立体定向X－刀加血脑屏障开放化疗治疗脑转移瘤

王 钰 雷 鹏 朱 迪 刘 奇

甘肃兰州军区兰州总医院神经外科 兰州 730050

脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤之一，随着医学影像学技术的发展及肿瘤患者生存时间的延长，肿瘤脑转移的发病率有逐年上升趋势［1］。颅内多发转移瘤及位于脑深部及重要功能区的脑转移瘤，一直是神经外科的治疗难点之一。我科1998－04－2010－09采用德国Brain LAB X－刀，加用血脑屏障开放、颈动脉灌注化疗相结合的方法治疗脑转移瘤患者102例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男69 例，女33 例；年龄28～77 岁，平均41.8岁。发病时间2～8个月，平均5.1个月。颅内转移瘤的诊断依据头颅CT 和（或）MRI增强扫描。颅内转移瘤的分布：单发转移瘤47例，多分布于颞、额、顶、枕部，少数分布于小脑半球；多发转移瘤55例，病灶分布于大脑半球、小脑及脑干。原发恶性肿瘤包括：肺癌82例，乳腺癌7例，胃癌5例，直肠癌3例，黑色素瘤1例，肾癌3例，其他1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 立体定向X－刀治疗：所有患者均采用德国Brain LAB X－刀进行治疗。患者取适当体位，在2%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉成功后，安装立体定向框架，后实施立体定向CT 扫描，全脑增强，3mm 层厚连续扫描。将数据传入工作站，根据肿瘤所在位置和数目，对眼球、脑垂体、下丘脑、视神经和脑干给予保护，依据量—效关系原则制定治疗方案。一般最多治疗5个肿瘤，肿瘤中心剂量为24～30Gy，平均26Gy；周边剂量16～28Gy，平均16.5Gy。选用不同的准直器（5～40mm），单次X 刀放射外科治疗。

1.2.2 血脑屏障开放、颈动脉灌注化疗：在X 刀治疗后3～7d行血脑屏障开放、颈动脉灌注化疗。一般在病变侧（或肿瘤数目较多的一侧）颈动脉进行穿刺，穿刺成功后接输液管，先注入罂粟碱30mg开放血脑屏障，约2min后颈动脉内输入0.9%氯化钠注射液100mL＋卡铂注射液400 mg，采用输液泵控制滴注速度，30min内均匀滴完。在灌注化疗过程中密切观察生命体征变化，化疗结束后给予地塞米松注射液10mg、安定注射液10 mg静推，并给予20%甘露醇注射液125mL静滴。1个月后重复治疗1次，连续3次。后每隔3个月进行化疗1次。

2 随访及结果

本组通过6个月～3.5a随访，患者临床症状在治疗后1.5～3个月改善90例。神经影像学检查显示，肿瘤体积缩小或消失88例，保持稳定9例，肿瘤体积增大5例。病人存活1a以上59例，2a以上25例。

3 讨论

随着医学影像学技术的发展及肿瘤患者生存时间的延长，肿瘤脑转移的发病率有逐年上升趋势，15%～30%的颅外恶性肿瘤会发生颅内转移，其中50%的患者死于各种脑转移瘤所致并发症［2］。虽然化疗和免疫治疗已使除脑以外身体各部位原发恶性肿瘤的控制率得以提高，患者生命得到延长，但由于血脑屏障的作用，化疗和免疫治疗对脑转移瘤作用有限，这无疑增加了对脑转移瘤治疗的难度。脑转移瘤对该类患者的存活和生存质量具有较大影响［3］，如不治疗，其中位生存期仅为1～2个月［4］。在传统的治疗方法中，全脑放疗作为脑转移瘤的主要治疗手段，可使患者中位生存时间延长至3～6个月［5－6］。

随着立体定向放射外科技术的发展，立体定向放射治疗（X－刀、伽马刀）以其小野集束剂量分布集中，靶区周边梯度变化大及周围正常组织受量少的特点，已被广泛应用于脑转移瘤的治疗。使用立体定向放射治疗脑转移瘤的局控率可达85%～96%，中位生存时间为3.3～14.2个月［1，13］。

采用立体定向放射外科对脑转移瘤进行治疗，关键是优化治疗方案。包括对重要神经和结构的保护、肿瘤组织的确认和构画、处方剂量及减少照射热点等。在治疗过程中应注意以下几点：（1）投射剂量：应根据转移瘤的体积、数目、瘤周水肿情况、肿瘤对于射线的敏感程度以及与脑干等重要功能区的位置等因素灵活掌握［1，7］。（2）一次治疗肿瘤的数目：在多发脑转移瘤中，究竟一次可以治疗多少肿瘤目前尚有争议。我们认为不应单纯考虑肿瘤的个数，应考虑治疗肿瘤的总体积和肿瘤在脑内的分布以及与重要神经组织的关系［7－8］。

立体定向放射外科对脑转移瘤的局部控制率已得到公认，但其不能阻止癌症患者再发脑转移瘤。近年来采用局部选择性肿瘤供血动脉内灌注治疗法受到高度评价。由于动脉灌注法可以直接将化疗药物送到肿瘤的供血血管，不像静脉化疗法先经过体循环、肺循环，从而大大提高了肿瘤内的血药浓度，增强了治疗效果。同时，由于药物先经过靶区再回流到静脉系统，后到体循环，因此，大大的减少了药物对全身系统的不良反应，减少了各种并发症的发生，提高了病人对于化疗的耐受性，在临床上被越来越多的神经外科医生采用。我们在进行颈动脉灌注化疗时，先注入罂粟碱注射液，能够在短时间内开放血脑屏障，使化疗药物透过血脑屏障而作用于肿瘤而发挥更大作用。卡铂注射液是周期非特异性抗肿瘤药，可以直接作用于DNA，抑制分裂旺盛的肿瘤细胞。并已被证实在小细胞肺癌、卵巢癌、头颈部癌和恶性淋巴瘤的治疗方面已取得了肯定的疗效［9－12］。

根据本组随访，应用立体定向放射外科结合血脑屏障开放、卡铂化疗治疗脑转移瘤可提高患者的生存质量，延长生命。文献报道［13］已经证实，脑转移瘤患者的生存除受脑部病变影响外，原发病灶的发展和身体重要脏器癌细胞转移同样决定患者存活和生存质量。因此，对恶性肿瘤脑转移患者需要进行多学科多种治疗措施的结合，以控制病变，延长患者生命及提高生存质量。

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