以动眼神经麻痹为表现的大型或巨大后交通动脉瘤治疗

林爱龙 朱 殊 程新富 张志强 钱 晟 陈映红 谭宗德

解放军161医院神经外科 武汉 430010

颅内前循环动脉瘤占所有动脉瘤的85% 以上，颈内动脉-后交通动脉是其好发部位之一。动眼神经麻痹是大型或巨大型后交通动脉瘤的特征性表现，治疗方法可采用开颅手术夹闭动脉瘤或血管内介入治疗。我科自2007-01-2013-12收治的大型或巨大型后交通动脉瘤其临床症状主要以动眼神经麻痹患者13例。现报告如下。

1 材料与方法

1．1一般资料 本组患者13例，男5例，女8例，年龄45 ～72 岁，平均59．2岁。

1．2 临床表现 以渐进性一侧眼脸下垂为主要临床表现，部分病人伴头昏或头痛症状，同侧瞳孔散大2例，未见双侧眼脸下垂。按Hunt-Hess分级由于病人均有动眼神经麻痹症状故均划定为II级。

1．3 影像学检查 病人确诊主要有三种方法：MRA、CTA及DSA。经MRA 诊断2例，6例CTA 诊断，余均行DSA 检查。11例为单侧大型或巨大型后交通动脉瘤，1例合并对侧后交通动脉瘤，1例合并同侧脉络膜前动脉瘤。

1．4 手术治疗 开颅手术11例。均采用标准翼点入路：切口起自于耳屏前约1cm、颧弓上缘向上向前，终止于中线发际内或中线旁3cm；5例患者开颅前于颈部显露术侧颈内动脉以供临时阻断。2例多发动脉瘤行血管内介入治疗，其中合并脉络膜前动脉瘤者采用支架辅助。

2 结果

11例患者行开颅动脉瘤夹闭术，均成功夹闭瘤颈；2例行血管内介入治疗。术后随访3～12个月，均恢复良好，无死亡，无偏瘫失语，动眼神经麻痹症状1周后改善，完全恢复6例，部分恢复5例，2例在随访期限内无明显改善。由于术前动脉瘤均未破裂，无蛛网膜下腔出血，因而脑血管痉挛症状亦不明显。

3 讨论

3．1 关于影像学检查的选择 大型或巨大型后交通动脉瘤由于瘤体大，故MRA、CTA 及DSA 均可确诊，遗漏的可能性不大，故上述检查方法均可胜任。不少学者认为：传统的DSA 具有侵袭性，费时长，可诱发动脉瘤破裂。认为在相当程度上CTA 可替代DSA。理由是：（1）CTA 是一种快速、相对无创伤性、价格较低的检查；（2）CTA 在显示动脉瘤的形态和轮廓方面优于二维DSA；（3）CTA 提供了清晰的三维血管重建图像，且图像可任意旋转，对外科手术计划很有帮助［1-3］。我们体会是：本类患者因术前动脉瘤未破裂，不存在病人因动脉瘤破裂而存在颅内血肿问题，仍然建议首选行全脑血管造影术（DSA），虽然多排CT 进展甚快，对颅内动脉瘤的显示有了极大的进步，但对动脉瘤而言，DSA 所提供的信息仍不是CTA 所能比拟的。瘤颈与载瘤动脉的关系，动脉瘤与周边重要小血管的关系，手术中可能碰到的重要血管等，DSA 特别是三维成像均能给出满意的回答。因此，DSA 仍然是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。当然，如动脉瘤破裂，有较多量的颅内血肿形成，为节约时间可行CTA 检查，以求尽快得出诊断、尽快开颅手术清除血肿减压并处理动脉瘤。无疑，CTA 结合DSA 可给术者更多的信息和帮助。

3．2 选择手术入路 本组动脉瘤显微手术者均采用标准翼点入路手术。由于动脉瘤体巨大，手术较复杂，是否采用“锁孔”手术可根据所在单位条件和术者情况视情处理，但术前全面的评估和准备极为重要，轻率手术可能导致严重后果［4］。本组开颅手术患者均未采用。我们认为微创是指对脑组织或神经的保护，头皮或肌肉的保护应放于次要，对中小医院或显微技术不是非常娴熟者而言，片面追求“锁孔”手术并不一定合适。

3．3 术中破裂的动脉瘤处理 本组病例中动脉瘤术中破裂3例，2 例解剖瘤颈过程中破裂，1 例调整动脉瘤夹时破裂。动脉瘤术中破裂时，出血可能很汹涌，应立即控制性降压，用吸引器吸住出血口或用两组吸引器，一组吸住术野，一组吸住破口；同时迅速暴露、解剖及分离动脉瘤及载瘤动脉远近端，予以临时性阻断，尽快夹闭动脉瘤［5］。本组经上述处理成功夹闭动脉瘤颈，术后未发生严重并发症。术前颈部显露同侧颈内动脉以供阻断可避免术中手忙脚乱。本组有5例巨大后交通动脉瘤，由于瘤体不规则或有子瓤或患者有中度头痛，动眼神经麻痹症状进行性加重，判明动脉瘤术中破裂可能性大，故在开颅前均在颈部显露颈内动脉，以提供术中动脉瘤破裂时临时阻断的机会，术前仔细研判影像学资料、术中作好磨除前床突的准备、备好血液回收重输装置等措施对手术的顺利实施均有积极意义。

3．4 夹闭动脉瘤后的检查 动脉瘤颈夹闭后还要认真完成下列操作：尽量完整暴露动脉瘤及瘤周结构，从各方向观察瘤颈是否彻底夹闭，有无误夹，在载瘤动脉与动脉瘤夹之间有无动脉瘤残存，载瘤动脉及其临近分支是否出现扭曲和闭塞［6］。

为使患者动眼神经麻痹症状尽快改善，术中应尽量减少对动眼神经的干扰和牵拉，为减少瘤体占位效应应切除减压，切开动脉瘤应以近中端为主。在动脉瘤血管内介入治疗后，弹簧圈植入后会很快在瘤体内形成血栓，从而使动脉瘤体缩小而远离动眼神经，同时动脉瘤对动眼神经的搏动性冲击消失，因而神经麻痹症状会很快改善。

［1］Laidlaw JD，Siu KH．Early surgery for aneurysmasubarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive seriesof 391patients not selected by grade or age［J］．J Neurosurg，2002，97（2）：250-259．

［2］Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al．Preoperative pre-diction of long-term outcome in poor-grade aneurysmasubarachnoid hemorrhage［J］．Neurosurgery，2006，59（3）：529-538．

［3］张晋宁，黄锦聪，田进军．DSA 与CTA 在显微夹闭前交通动脉瘤术前评估的对比研究［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（4）：170-171．

［4］许百男，孙正辉．颅内巨大动脉瘤的手术策略［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（3）：193-195．

［5］陆永建，李明昌，何伟文，等．早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血［J］．中华显微外科杂志，2006，29（4）：252-154．

［6］沈建康，胡秉诚，赵卫国，等．前组循环动脉瘤的显微外科手术［J］．中华神经外科杂志，2001，17（2）：75-76．