激活素A对妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎儿窘迫的预测价值

董　燕，刘小晖，何晓春，王临艳，张玉芳

(甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050)



激活素A对妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎儿窘迫的预测价值

董燕，刘小晖，何晓春，王临艳，张玉芳

(甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050)

[摘要]目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)孕妇血清激活素A(ACTA)的水平与急性胎儿窘迫发病的关系。方法选择2012年4月至2013年12月在甘肃省妇幼保健院产科病房行剖宫产手术的118名孕妇，采用双抗体夹心(ABC-ELISA)法测定50例ICP孕妇(研究组)和68例正常孕妇(对照组)术前、术后血清ACTA水平及新生儿脐动脉血气pH值水平，分析ACTA与急性胎儿窘迫之间的相关性。结果研究组术前、术后ACTA水平明显高于对照组(t值分别为8.23、12.43，均P<0.05)，两组新生儿脐动脉pH值无显著性差异(t=-2.72，P>0.05)。研究组中胎儿窘迫孕妇术前、术后血清ACTA均显著高于对照组中胎儿窘迫孕妇(t值分别为5.10、9.42，均P<0.05)，而两组新生儿脐动脉pH值无显著性差异(t=-1.76，P>0.05)。两组中未发生胎儿窘迫孕妇术前、术后血清ACTA、新生儿脐动脉pH值均无显著性差异(t值分别为1.84、1.23、-1.04，均P>0.05)。ICP孕妇术前血清ACTA与血清总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均存在显著正相关(r值分别为0.85、0.78、0.80，均P<0.05)，与胎儿窘迫(脐动脉血气pH值)存在显著负相关(r=-0.75，均P<0.05)。结论ICP孕妇胎儿窘迫时血清ACTA水平明显高于正常孕妇，提示ICP孕妇血清ACTA的水平变化在产前急性胎儿窘迫的监测中具有重要的临床意义和价值。

[关键词]妊娠期肝内胆汁淤积症；激活素A；胎儿窘迫；脐动脉血气pH值

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期所特有的一种疾病，主要发生在妊娠中晚期，其主要危害是易于导致胎儿窘迫、羊水粪染、胎死宫内等以及不可预测的胎儿不良结局。目前临床上现有的监测手段无法有效及时的发现胎儿窘迫及胎死宫内的发生，导致医源性早产及剖宫产率上升，如何有效判断胎儿窘迫，减少围生儿死亡率及早产率，降低不必要的剖宫产是目前妊娠期肝内胆汁淤积症临床治疗的热点问题。激活素A(activin A，ACTA)做为一种炎性介质，在胎盘灌注不良的情况下显著增高，可作为一种生化指标在临床上监测胎儿窘迫[1]。本研究将通过测定母体血清ACTA水平和脐动脉血血气分析，探讨ICP孕妇血清激活素A水平对胎儿窘迫的预测价值。

1资料与方法

1.1研究对象

标本均来自2012年4月至2013年12月在甘肃省妇幼保健院产科病房行剖宫产手术的118名孕妇(所有孕妇知情同意，并签署入组知情同意书)。按ICP诊断标准分为研究组50例和对照组68例。

1.2入选与排除标准

1.2.1研究组

入选标准：①ICP诊断标准按《妇产科学》第8版：妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，且瘙痒只与妊娠有关，肝功能转氨酶轻、中度升高，为正常值的2～10倍，血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)水平升高；②年龄24～38岁，孕36～40周；③均行择期剖宫产，其剖宫产指征均为ICP。排除标准：①合并肝炎、胆囊炎、胆道阻塞等疾病；②其他妊娠期合并症同时存在(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)；③多胎妊娠。

1.2.2对照组

入选标准：年龄24～38岁，孕36～40周。均行择期剖宫产，其剖宫产指征为胎儿窘迫、骨盆狭窄及臀位等。排除标准：①妊娠期合并症同时存在(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)；②多胎妊娠；③胎儿宫内生长受限。

1.3实验方法

1.3.1标本采集

血清激活素A：研究组孕妇入院手术前半小时内抽取外周静脉血4mL，置于干燥非抗凝试管中，常温放置30分钟后，离心(4℃，1 500r/min，15min)，取血清保存于-20℃冰箱待测；对照组于手术前半小时内抽取孕妇外周静脉血4mL，标本处理方法同前。

脐动脉血血气分析：术中胎儿娩出尚未建立呼吸时，即刻以肝素化的2mL注射器抽脐动脉血1mL，滴入试剂片的加样孔内，进行血气分析。

1.3.2主要实验试剂及实验仪器

实验仪器包括：通用酶标仪(ELX80O,美国)、冷冻台式离心机、电热恒温水箱(XW-80A)；-20℃冰箱。

1.3.3激活素A检测方法

ACTA试剂盒由上海西唐科技有限公司提供，检测标本避免反复冻融，检测步骤依据说明书要求进行，显色终止后通过酶标仪在450nm处测吸光度值(A)；以标准品8、4、2、1、0.5、0.25、0.125、0pg/L为横坐标，OD值为纵坐标，使用软件作图，绘制标准曲线，根据样品OD值计算出相应Activin A含量。所有实验重复3次，每个标本设两组复孔。

1.3.4胎儿窘迫诊断标准

以《妇产科学》第8版为依据，符合以下标准中的一条：①胎心基线改变至>160bpm或<110bpm；②胎心监护提示胎心变异消失，重度变异减速或频发晚期减速；③胎动减少或消失；④胎儿生物物理评分≤6分。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组孕妇血清激活素A水平及新生儿脐动脉血气分析值比较

研究组术前、术后ACTA水平明显高于对照组(均P<0.05)，两组新生儿脐动脉pH值无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.2两组胎儿窘迫患者血清激活素A水平比较

研究组中有26例发生胎儿宫内窘迫，而对照组中有24例发生胎儿宫内窘迫，研究组中胎儿窘迫孕产妇术前、术后血清ACTA均显著高于对照组中胎儿窘迫孕产妇(均P<0.05)，而两组新生儿脐动脉pH值无显著性差异(P>0.05)，见表2。

Table 1 Comparison of serum ACTA levels before and after surgery as well as umbilical artery PH value between the study group and the control ±S)

Table 2 Comparison of serum ACTA levels before and after surgery as well as umbilical artery pH value between

组别例数(n)术前ACTA(pg/L)术后ACTA(pg/L)脐动脉pH研究组胎儿窘迫260.51±0.160.43±0.147.20±0.04对照组胎儿窘迫240.34±0.030.16±0.057.22±0.02t5.109.42-1.76P0.000.000.06

2.3两组中无胎儿窘迫患者血清激活素水平比较

研究组中24例病例孕产妇未发生胎儿宫内窘迫，对照组中44例未发生胎儿宫内窘迫，两组孕妇术前、术后血清ACTA、新生儿脐动脉pH值均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

Table 3　Comparison of different indexes in cases without fetal distress between two ±S)

2.4研究组术前激活素A与总胆汁酸、转氨酶水平、脐动脉pH的关系

ICP孕妇术前血清ACTA与血清总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均存在显著正相关(均P<0.05)，与胎儿窘迫(脐动脉血气pH值)存在显著负相关(P<0.05)，见表4。

2.5 对照组术前激活素A与总胆汁酸、转氨酶水平、脐动脉pH的关系

对照组术前血清ACTA与血清总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均无显著相关性(均P>0.05)，而与胎儿窘迫(脐动脉血气pH值)存在线性负相关关系(P<0.05)，见表5。

表4研究组术前ACTA与总胆汁酸、转氨酶水平、脐动脉pH的相关性分析

Table 4　Correlation of ACTA level before surgery with total bile acid, transaminase levels and umbilical artery pH value in study group

表5对照组术前ACTA与总胆汁酸、转氨酶水平、脐动脉pH的关系

Table 5 Correlation of ACTA level before surgery with total 　　　bile acid, transaminase levels and umbilical artery pH value in control group

3讨论

妊娠期肝内胆汁淤积严重危害母婴的生命安全，ICP孕妇胎儿死亡多突然发生于未足月正式临产前，长期以来临床存在及早干预和过度治疗的现象，国内外现常用的分型指标包括瘙痒程度和持续时间、血清甘胆酸和总胆汁酸水平、转氨酶水平、黄疸及胆红素水平程度，目前没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的密切关系[2]。如何尽可能地延长孕周，选择恰当的分娩时机及分娩方法最终获得良好的围产结局，降低医源性早产，又不至于发生胎死宫内是产科医师迫切需要解决的问题。

3.1激活素A在急性胎儿窘迫发生中的作用

ACTA是近年发现的一组具有多种功能的细胞因子，广泛存在脑、性腺、垂体、卵巢、胎盘等组织中。由于血液中ACTA浓度具有孕周时间依赖性，其会随着孕周的增加而升高，故本研究在选择时将尽量选择孕周相近的病例，尽可能减少和排除干扰因素。怀孕期间胎儿-胎盘单位是ACTA的主要来源，作为一种炎症因子，ACTA不但可以刺激内皮细胞产生具有强力血管收缩作用的内皮素，还可以刺激巨噬细胞产生具收缩血管作用的血栓素A2、白细胞介素-l、肿瘤坏死因子等炎症介质，而且这些因子的产生呈剂量依赖性[3]。再者，ACTA可以促进血管平滑肌细胞向收缩型平滑肌细胞的转化，这些结果提示孕妇ACTA的异常增高可能在分子水平上参与了急性胎儿窘迫的发生。

3.2激活素A的产生与胎儿-胎盘血液灌注不足的相关性

Fiala等[4]及其他学者研究发现，胎儿宫内胎儿窘迫时血清ACTA水平上升，说明激活素A的水平与胎儿缺氧程度有关[5-6]。本研究结果发现，妊娠期肝内胆汁淤积症时孕妇血清ACTA显著高于对照组(均P<0.05)，提示此类患者存在胎儿宫内窘迫，可能的原因为ICP患者高水平胆汁酸作用于胎盘绒毛静脉，引起胎盘绒毛血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，脐血流急性减少，胎儿血流灌注急剧下降，引起胎儿急性缺氧应激，从而导致孕妇血清ACTA上升[7]。谭景等[8]研究证实胎儿-胎盘血液灌注不足时，低氧血症是刺激胎盘组织分泌ACTA的主要调节机制，进而调节胎盘的血流灌注；缺氧也可刺激引起血液中激活素A增高，这是血中ACTA产生的主要原因[9]。

3.3激活素A与妊娠期肝内胆汁淤积症的关系

ICP孕妇多具有不同程度的肝功能损害，大多数转氨酶为轻、中度升高，为正常的2～10倍。本研究中ICP孕妇术前ACTA与总胆汁酸水平、谷丙转氨酶、谷草转氨酶存在显著正相关关系(P<0.05)，ICP患者ACTA明显升高可能与妊娠期下丘脑-垂体-卵巢轴系统变化及肝内胆汁淤积、肝脏炎症而导致ACTA的过度表达有关[10]。但无胎儿窘迫时两组病例术前、术后血清激活素A水平均无显著性差异(均P>0.05)，故ICP孕妇母血激活素A水平对胎儿宫内窘迫具有预测价值。

3.4血清激活素A与胎儿窘迫的相关性

血气分析是评价机体气体代谢和物质代谢的一个金标准。自从1983年Dafos首次取脐带血行血气分析以后，它已成为产科临床判断胎儿宫内缺氧及酸中毒的重要手段。脐动脉血是由胎儿流向绒毛间隙的，能直接反映胎儿气体代谢及酸碱状况。本研究把新生儿出生即刻脐动脉血气pH值作为观察指标，结果显示两组孕妇新生儿脐血pH值无明显差异(P>0.05)，但术前血清ACTA与胎儿窘迫(脐动脉血气pH值)存在线性负相关关系，此结果说明血清ACTA水平与胎儿窘迫有关联。

综上所述，ICP孕妇母血激活素A水平可作为一种用母血来评价胎儿窘迫的敏感指标，并可在本研究的基础上扩大样本量，得出ICP时引起胎儿窘迫的最低ACTA值(警戒值)，作为临床预测肝内胆汁淤积症胎儿宫内窘迫的早期监测指标，帮助产科医生预测和诊断急性胎儿窘迫，以期有效的减少过度诊断导致的不必要的剖宫产。

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[8]谭景,季中华,曾华娟.足月妊娠胎心监护结合激活素A对胎儿窘迫的预测价值[J].岭南急诊医学杂志,2012,17(2):93-95.

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[专业责任编辑：杨文方]

[收稿日期]2015-11-25

[作者简介]董燕(1977-)，女，副主任医师，主要从事妊娠期并发症的研究。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.010

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0445-03

Predictive value of activin A for fetal distress of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy

DONG Yan, LIU Xiao-hui, HE Xiao-chun, WANG Lin-yan, ZHANG Yu-fang

(Gansu Province Maternal and Children-care Hospital, Gansu Lanshou 730050, China)

[Abstract]objective To discuss the relationship between the level of serum activin A (ACTA) in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and pathogenesis of acute fetal distress.Methods From April 2012 to December 2013 totally 118 cases undergoing cesarean section in obstetrics department in Gansu Province Maternal and Children-care Hospital were selected in study. Double antibody sandwich ABC-ELISA assay was used to measure serum levels of ACTA before and after surgery as well as umbilical arterial blood gas PH value of 50 cases of ICP in study group and 68 normal cases in control group. The correlation between ACTA and acute fetal distress was analyzed. Results In the study group ACTA levels before and after surgery were significantly higher than those in the control group (t value was 8.23 and 12.43, respectively, both P<0.05), but no significant difference was found in newborn umbilical artery PH value (t=-2.72, P>0.05). Compared to the control group, the levels of serum ACTA before and after surgery in cases with fetal distress in the study group were significantly higher (t value was 5.10 and 9.42, respectively, both P<0.05), but the difference in umbilical artery PH value was not statistically significant between two groups (t=-1.76, P>0.05). There were no obvious differences in serum ACTA before and after surgery as well as umbilical artery PH value between cases without fetal distress in both groups (t value was 1.84, 1.23 and -1.04, respectively, all P>0.05). Serum ACTA of cases of ICP before surgery was positively correlated with serum total bile acid, alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase (r value was 0.85, 0.78 and 0.80, respectively, all P<0.05), and negatively correlated with fetal distress (umbilical arterial blood gas PH value) (r=-0.75, P<0.05).Conclusion When fetal distress occurs in cases of ICP, serum ACTA level is significantly higher than in normal pregnant women, which suggests that the change of serum ACTA level in ICP cases has important clinical significance or value in prenatal monitoring of acute fetal distress.

[Key words]intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP); activin A (ACTA); fetal distress; umbilical arterial blood gas PH value