巨细胞病毒感染相关肾损伤的临床分析

王玉瑛，汤淑斌，焦爱萍，周巍玲，高怡玢，吕　明，庞伟斌，刘　莹

(宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡 721000)



巨细胞病毒感染相关肾损伤的临床分析

王玉瑛，汤淑斌，焦爱萍，周巍玲，高怡玢，吕明，庞伟斌，刘莹

(宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡 721000)

[摘要]目的总结分析小儿人巨细胞病毒(HCMV)感染引起的肾脏损伤的临床特点。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月期间326例在宝鸡市妇幼保健院住院诊断为HCMV感染患儿的临床资料，分析其肾脏损伤的发生情况，感染严重程度及HCMV复制水平与肾脏损伤之间的关系。结果326例中肾脏损伤92例(28.22%)，其中单纯性镜下血尿32例(9.82%)单纯性蛋白尿51例(15.64%)，血尿+蛋白尿9例(2.53%)没有发现肉眼血尿及急性肾损伤者，不同年龄、临床表现、HCMV复制水平与肾脏损伤之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论巨细胞病毒感染引起肾脏损伤的发生率较高，以单纯性蛋白尿居多。

[关键词]小儿；人巨细胞病毒；感染；肾脏损伤

在我国人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染率较高，一般人群巨细胞病毒(CMV)抗体阳性率为86%～96%，孕妇为95%左右，婴幼儿时期为60%～80%[1]；肝脏是巨细胞病毒感染的主要靶器官，此外还可侵犯呼吸、神经、血液、肾脏等，严重者危及生命。近年来随着器官移植的开展，CMV感染相关肾损害逐渐受到重视。本文回顾性分析了宝鸡市妇幼保健院儿科2013年1月至2014年12月住院诊断为HCMV感染患儿326例的临床资料，总结其肾脏损伤的发生情况、临床特点与其感染严重程度、CMV复制水平间的关系。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月至2014年12月期间在陕西省宝鸡市妇幼保健院住院的CMV感染患儿326例。男167例，女159例，年龄为1个月～14岁。入选标准：①符合1998年中华医学会儿科学分会感染消化学组在宜昌会议制订的CMV感染诊断方案，进行CMV抗体(IgM)和(或)血清CMV-DNA>500拷贝/mL、尿CMV-DNA>500拷贝/mL为急性感染CMV者；②打电话征求患儿家属同意。排除标准：①确诊为CMV感染但未进行尿及肾功能检测者；②合并其它病原体(其它病毒、支原体、链球菌及其它非特异性细菌)感染；③存在其它可导致肾脏损伤的疾病或者肾脏畸形等基础病变者。

1.2方法

1.2.1标本采集

入选的326例急性感染CMV者，在入院次日，晨空腹4h以上用无菌注射器抽取受检者2mL外周静脉血，同时留取清洁新鲜中段尿2mL。

1.2.2标本处理

血液标本：将2mL外周静脉血置于EDTA无菌离心管中，4℃静置过夜，分离血清(含病毒DNA)，置于1.5mL EP管中。

尿液标本：留取2mL尿液于干燥管中用于检测尿中红细胞、蛋白、尿微量白蛋白等肾脏损害的指标。

1.2.3血样提取DNA

血液标本：取50μL血清加入等量DNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10min，12 000r/min离心10min，备用。

1.2.4血液人类巨细胞病毒-DNA试剂与仪器

CMV-DNA荧光定量聚合酶链反应(PCR)诊断试剂盒及DA-7600实时荧光定量PCR分析仪。内含有DNA提取液、HCMV-PCR反应管(HCMV特异性引物探针、酶系和Tris盐酸缓冲液)、阳性定量参考品、弱阳性质控品、强阳性质控品、阴性质控品、稀释液。引物序列为F5'-GCTAACTATG￣CAGAGCATGTA-3'，R5'-GCTGAGTTCTTGGT￣AAAGAAC-3'。

1.2.5血液人类巨细胞病毒-DNA聚合酶链反应扩增

将5μL样本加入已配好PCR反应管，放入荧光定量PCR分析仪样品槽。扩增条件：93℃ 2min预变性；93℃ 45s→55℃ 60s，10个循环；93℃ 30s→55℃ 45s，采集荧光，做30个循环。反应结束后由电脑软件自动分析结果。

根据阳性定量参考品的CT值作标准曲线，通过样品的CT值计算DNA的病毒载量。试剂由中山大学安达基因股份有限公司生产的(PCR荧光法)核酸定量检测试剂盒(PCR荧光法)。

1.2.6尿液检测方法

镜下血尿检测：留取清洁中段尿2mL由尿液分析系统工作台自动检测尿液红细胞(RBC)>22.8个/μL为阳性结果(仪器购自日本西森美床公司)。

蛋白尿检测：留取清洁中段尿2mL，将尿液分析试纸的试纸区完全放入尿液1～2s取出，轻刮除去多余尿液后放置于尿液分析仪载物台上，检测尿蛋白，以(+)或以上者为阳性结果(试纸及仪器均购自烟台宝成生物技术有限公司)。

尿微量白蛋白检测：留取清洁中段晨尿2mL，取40μL尿液加入R1液(成分0.1mol/L PBS缓冲液、PEG、0.1%NaN3、表面活性剂)1 400μL，混匀后放入温育箱37℃温育10min后加入R2液(成分：羊抗人尿微量白蛋白纯化抗体、0.1mol/L PBS缓冲液、0.1%NaN3、稳定表面活性剂)350μL，混匀后放入温育箱37℃温育10min，取标本以免疫散色比浊法检测尿微量白蛋白，以>30mg/L为阳性结果(试剂购自上海捷门生物技术合作公司，检测仪购自上海第三分析仪器厂)。

1.3统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0数据统计包进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1人类巨细胞病毒感染患儿肾脏损伤的发生情况

326例HCMV感染患儿中肾脏损伤92例(28.22%)。其中单纯性镜下血尿32例(9.82%)单纯性蛋白尿51例(15.64%)，其中尿蛋白(+++)2例，尿蛋白(++)14例，尿蛋白(+)33例，微量蛋白尿2例。血尿+蛋白尿9例(2.53%)，没有发现1例肉眼血尿及急性肾损伤者。

2.1.1不同年龄组与肾脏损伤的相关分析

各年龄组间肾损伤发生率差异无统计学意义(χ2=1.41，P>0.05)；肾脏损伤程度分布与年龄之间无相关性(χ2=3.27，P>0.05)，见表1。

表1　　不同年龄与肾脏损伤的关系[n(%)]

2.1.2不同临床表现与肾脏损伤之间相关分析

不同临床表现的患儿肾损伤发生率之间差异无统计学意义(χ2=1.81，P>0.05)。肾脏损伤程度分布与临床表现之间无相关性(χ2=6.17，P>0.05)，见表2。

表2　　不同临床表现与肾脏损伤的相关分析[n(%)]

2.2人类巨细胞病毒复制水平与肾脏损伤发生的相关分析

血液中CMV-DNA定量检测，>107者18例；>106～107者90例；>105～106者116例；>104～105者64例；>103～104者37例；有1例CMV-DNA定量位于500～103之间，无肾脏损伤，例数太少未参与统计学处理。

肾脏损伤程度分布与HCMV-DNA复制水平之间无相关性(χ2=1.09，P>0.05)，见表3。

表3CMV-DNA水平(血清)与肾脏损伤的相关 分析[n(%)]

Table 3　The relationship between CMV-DNA (serum) and renal injury[n(%)]

3讨论

3.1巨细胞病毒感染的机制

HCMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体之一，属人疱疹病毒β亚群，是一种双链DNA病毒，长度约为230kb，病毒整体呈球形，直径约为180nm[2]。因细胞被病毒感染后体积增大且有核内皮胞质包涵体而命名巨细胞病毒，CMV感染途径主要为接触被病毒感染的尿液、唾液、分泌物，以及母婴垂直传播。病毒可由乳汁、唾液及尿排出，可持续数周到几年[3]。儿童是CMV感染的高发人群，尤其是出生3个月以内的婴幼儿[4]。急性感染恢复后，病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫功能减损，病毒即可激活致病，故为“机会”致病微生物。根据临床症象可分为症状性感染和无症状性感染[5]。

由于与人免疫系统共同进化，CMV侵入人体后形成多种独立机制逃避人体免疫系统的追剿，机体中T细胞、NK细胞等介导的细胞免疫起到重要作用，但也不能完全清除病毒，使大部分人成为隐性或潜伏感染[6]。病毒在宿主体内潜伏或呈低度增殖，并与宿主保持相对平衡，主要在上皮细胞和纤维母细胞长期存在和复制。

3.2巨细胞病毒感染引起多器官功能损伤

CMV的细胞嗜性较广，对人体的上皮细胞、内皮细胞、白细胞普遍易感；对特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染。对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关[7]。巨细胞病毒感染可伴随有危及生命的并发症[8]。

由于CMV对人体组织有广泛的亲嗜性以及对上皮细胞的易感性，HCMV感染可引起多种不同的感染综合征，可导致巨细胞肝炎、巨细胞肺炎、先天缺陷及神经、血液、肾脏、骨髓等多脏器功能受损[9]。近年来引起肝脏等脏器损伤的报道很多，对血液系统及肾脏损伤的报道相对较少，李光焰(2013年)报告HCMV感染的新生儿50%以上有血小板减少及紫癜。1987年Cregory等首次用直接免疫荧光法在IgA肾病肾小球系膜区检测到巨细胞病毒抗原，1991年Muller等也发现肾病患者肾小球HCMV大量繁殖。李士军等(2004年)报道21例急性肾炎患儿中9例存在HCMV感染，12例肾病综合征中4例存在HCMV感染，HCMV阳性患儿中血清胱抑素C(cystatinc)，提示HCMV感染与小儿肾损伤密切相关，HCMV感染可引起脂质代谢异常，引起肾小球动脉硬化及肾小球损伤。

3.3人类巨细胞病毒感染相关性肾损害的发病机制

HCMV致肾脏损伤发病机制复杂，临床表现多样，病情轻重不一，多表现为镜下血尿及轻微蛋白尿，肉眼血尿少见，本文报告中HCMV感染中肾脏损伤的发生率为28.22%，以单纯性蛋白尿多见，占15.64%，其次为单纯性镜下血尿，占9.82%，部分镜下血尿为间断性，单次检查表现为假阴性，也可能是单纯性血尿低于单纯性蛋白尿的原因。血尿合并蛋白尿少见，无肉眼血尿及急性肾损伤发生，可能与尿检时间与病毒潜伏、激活时间及机体免疫状态、反复激活有关，本文为小样本分析，有待进一步大样本多中心研究。

本文326例HCMV感染中1岁以下婴儿为201例(61.66%)，占绝大多数，可能与年龄稍大一些患儿未住院治疗未纳入统计有关，经统计学分析各年龄段之间肾脏损伤发生率无显著差异。临床表现以HCMV肝炎(30.06%)及肺炎(30.98%)占绝大部分，其次为除肾脏损伤外两个以上脏器损伤者较多，各临床表现之间与肾脏损害发生情况经统计学分析显示无显著差异(P>0.05)，同时单纯性镜下血尿及单纯性蛋白尿的发生在各临床表现之间没有统计学差异(P>0.05)，提示不同年龄、机体感染状态及感染严重程度与肾脏损伤的发生没有直接关系。

有报道HCMV感染易引起免疫损害，对免疫功能正常的个体并不具有明显致病性，但可导致免疫功能低下或免疫功能不成熟的个体发病[10]。李倩倩等(2014年)报告患儿体质量增长率与巨细胞病毒拷贝数呈负相关，3～6月龄患儿负相关性尤为明显。刘春梅等(2014年)报告婴幼儿尿液中HCMV-DNA检测率明显高于血液的检测率，患儿CMV-DNA检出拷贝数越高，肝功能损伤的可能性就越大。本研究发现随着HCMV-DNA复制水平增高，肾脏损伤似乎有增加趋势，但统计学分析结果不支持这一特点，同时发现单纯性镜下血尿及单纯性蛋白尿的发生与血清HCMV-DNA的复制水平无统计学差异，提示HCMV感染后免疫介导的肾脏损伤占主要作用。刘伯玉等(2006年)报道，在已建立的HCMV先天性潜伏感染老年BALA/C小鼠模型基础上，用环磷酰胺激活小鼠内潜伏的HCMV，造成急性感染状态，结果病理学证实实验组和病毒激活组小鼠肾组织结构改变，尤以病毒再激活组为甚，并在该组细胞内发现HCMV特征性包涵体，表明HCMV长期反复潜伏激活是导致肾组织损伤的重要原因。

本资料中所有患儿均未作肾脏活检，肾脏病理资料尤其是肾脏CMV标志物缺如，需要进一步对HCMV感染相关性肾损伤患儿的肾组织中HCMV-DNA及病理学检查等明确其肾脏损伤发生机制。另外本文研究只是HCMV感染急性期肾脏损伤的发生情况，HCMV感染的潜伏状态及远期预后也有待于进一步的前瞻性研究。

本研究HCMV感染以单纯性蛋白尿、单纯性血尿为主，多无典型临床表现(肉眼血尿、水肿、高血压等)，提示临床医师对HCMV感染者应早期进行尿液筛查，以便早期发现肾脏损伤。

[参考文献]

[1]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿科临床病毒感染协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志,2012,50(4):290-292.

[2]Ross S A,Novak Z,Pati S,etal.Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection[J]. Infect Disord Drug Targets,2011,11(5):466-474.

[3]Manuel O, Wójtowicz A, Bibert S,etal.Influence of IFNL3/4 polymorphisms on the incidence of cytomegalovirus infection after solid-organ transplantation[J].J Infect Dis,2015,211(6):906-914.

[4] Ivanov I S,Popov N I,Moshe R I,etal.Prevalence of cytomegalovirus infection in hospitalized infants[J].Folia Med(Plovdiv),2012,54(4):45-52.

[5]郑琦,王大利,李悦.儿童人巨细胞病毒感染的检测与治疗[J].中国妇幼健康研究,2015,26(6):1323-1325.

[6]侯安存.儿童CMV感染的中西医结合诊疗[J].现代中西医结合杂志,2012,21(35):3973-3976.

[7]李晓云.巨细胞病毒感染对多脏器的损伤[J].山西医药杂志,2013,42(3):317.

[8]Müller N F, Schampera M, Jahn G,etal. Case report: severe cytomegalovirus primary infection in an immunocompetent adult with disseminated intravascular coagulation treated with valganciclovir[J].BMC Infect Dis,2016,16(1):19.

[9]Bhat V,Joshi A,Sarode R,etal.Cytomegalovirus infection in the bone marrow transplant patient[J].World J Transplant,2015,5(4):287-291.

[10]徐新艳,赵艳丰.人巨细胞病毒感染的检测及临床表现分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(21):2848-2849.

[专业责任编辑：黄燕萍]

[收稿日期]2016-01-20

[作者简介]王玉瑛(1964-)，女，副主任医师，主要从事儿科临床工作。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.020

[中图分类号]R72

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0476-04

Clinical analysis of human cytomegalovirus infection associated renal injury

WANG Yu-ying, TANG Shu-bin, JIAO Ai-ping, ZHOU Wei-ling, GAO Yi-fen, LYU Ming, PANG Wei-bin, LIU Ying

(Maternal and Child Health Hospital of Baoji, Shaanxi Baoji 721000, China)

[Abstract]Objective To analyze and summarize the clinical characteristics of children with renal injury caused by human cytomegalovirus (HCMV) infection. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 326 children who were diagnosed with HCMV infection in Maternal and Child Health Hospital of Baoji during the period of January 2013 to December 2014, and the incidence of renal injury, severity of infection, and relationship between HCMV replication level and renal injury were analyzed. Results In 326 cases, there were 92 cases (28.22%) with renal injury, including 32 cases (9.82%) of simple microscopic hematuria, 51 cases (15.64%) of simple proteinuria and 9 cases (2.53%) of proteinuria with hematuria. No case was found with gross hematuria or acute renal injury. The differences in age, clinical manifestations, HCMV replication level and renal injury were not statistically significant (all P>0.05). Conclusion The incidence of renal injury caused by HCMV infection is relatively high, and simple proteinuria is dominated.

[Key words]children; human cytomegalovirus (HCMV); infection; renal injury