EMT患者行腹腔镜下囊肿剔除术中应用CO2激光消融的临床效果

霍安妮，王春佟

(陕西汉中市三二○一医院妇科，陕西 汉中 723000)



EMT患者行腹腔镜下囊肿剔除术中应用CO2激光消融的临床效果

霍安妮，王春佟

(陕西汉中市三二○一医院妇科，陕西 汉中 723000)

[摘要]目的探讨卵巢子宫内膜异位症(Endometriosis of ovary，EMT)患者行腹腔镜囊肿剔除术中应用CO2激光消融的临床效果及安全性。方法采用随机数字表法将2010年3月至2013年6月陕西汉中市三二○一医院妇科收治的87例EMT患者分为激光组(CO2激光消融)43例，电凝组(双极电凝)44例，对比两组患者手术效果、卵巢功能变化及手术并发症的发生率。结果激光组和电凝组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院时间比较差异无统计学意义(t值分别为0.709、0.984、1.008，均P>0.05)，激光组的术后出血量显著低于电凝组患者(t=2.612，P<0.05)。复经后第3个月，激光组患者的促卵泡激素(FSH)低于电凝组(t=2.348，P<0.05)，雌激素(E2)、基础小卵泡数目(AFC)、卵巢体积显著大于电凝组(t值分别为4.437、19.318、4.823，P<0.05)；激光组的手术并发症率13.95%与电凝组患者的18.18%差异无统计学意义(χ2=0.288，P>0.05)；激光组成功妊娠率(65.22%)与电凝组的(44.44%)差异无统计学意义(χ2=2.761，P>0.05)。结论腹腔镜囊肿剔除术中应用CO2激光消融较电凝术具有减少出血量、对患者卵巢储备功能影响小的优点，同时具有手术效果安全可靠的特点。

[关键词]卵巢子宫内膜异位症；腹腔镜囊肿剔除术；CO2激光消融；安全性

子宫内膜异位症(endometriosis of the ovary，EMT)是妇科常见病，不孕不育、慢性盆腔疼痛的妇女发病率可高达40%左右[1]。目前临床中治疗该病应用最广泛的术式为腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剔除术，可在术中送病理明确诊断，具有能有效减灭病灶，促进生育、手术疼痛较小等优点[2]。但由于子宫内膜异位症具有病变广泛、病灶周围血管丰富、易黏连的特点，术中容易出现卵巢损伤或术中大出血，导致手术难度增大及术后并发症增多。随着腔镜技术的发展，以及患者生育要求等原因，现在术中越来越重视保护卵巢功能，因此手术难度有所增大。术中应用CO2激光消融或是双极电凝止血，会对手术效果及手术难度有所影响。在这个背景下，本文分析了EMT患者行腹腔镜下囊肿剔除术中应用CO2激光消融的临床效果，具体内容如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采用抛掷硬币的方式随机将汉中市三二○一医院2010年3月至2013年6月收治的87例EMT患者分为激光组(CO2激光消融)43例、电凝组(双极电凝)44例。

激光组43例，年龄23～39岁，平均年龄(32.5±4.4)岁，囊肿直径(5.14±0.48)cm，其中双侧15例、单侧28例，术前雌激素(Estrogen，E2)的水平(47.71±14.53)μg/L，具有生育要求23例，依据美国生殖医学学会(ASRM)分期标准：Ⅱ期24例、Ⅲ期17例、Ⅳ期2例。电凝组44例，年龄21～39岁，平均年龄(33.1±4.1)岁，囊肿直径(5.20±0.51)cm，其中双侧17例、单侧27例，术前E2水平(48.92±15.74)ug/L，具有生育要求27例。ASRM分期：Ⅱ期23例、Ⅲ期18例、Ⅳ期3例。两组患者间比较：年龄(t=0.884)、囊肿直径(t=0.917)、患侧分布(χ2=1.369)、E2水平(t=0.472)、ASRM分期(χ2=1.408)差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准

①患者的年龄>18岁；②通过超声、抗子宫内膜抗体检查及腹腔镜等检查确诊为EMT的患者，囊肿直径范围4～6cm；③患者1年内无妊娠打算、近6个月内经期规律；④研究实施前与患者签订协议书，研究方案符合医学伦理标准。

1.2.2排除标准

①合并严重的肝、肾、心、肺功能障碍的患者；②合并感染性疾病的患者；③妊娠及哺乳期妇女；④据有恶性可能性疾病的患者；⑤既往具有卵巢手术史的患者；⑥近期服用激素类药物的患者。

1.3手术方法

1.3.1基本手术操作

患者气管插管全麻后取头低臀高位，建立气腹后开始手术，行常规腹腔镜双侧子宫内膜异位囊肿剔除术，镜下剔除囊肿。具体为：进入腹腔后在囊肿表面血管少、组织薄的位置行钝性分离瘤体，并穿刺抽吸囊液，剪开囊壁，确认囊肿边缘后将囊肿钳夹并牵拉剥除，迅速送冰冻，30min内回报结果后，若为卵巢子宫内膜异位囊肿，将靠近卵巢门的囊肿壁保留10%，然后破坏病灶，充分止血。

1.3.2激光组与电凝组不同处理方法

①激光组：在腹腔镜卵巢囊肿剥除后，对靠近卵巢门残存的10%囊肿壁采用CO2激光治疗机[国食药监械(进)字2010第3241637号]处理，并对剥离面出血部位进行CO2激光止血；②电凝组：在腹腔镜卵巢囊肿剥除后，对靠近卵巢门残存的10%囊肿壁采用双极电凝处理，并对剥离面出血部位进行钳夹电凝止血。

1.4评价指标及检测方法

1.4.1评价指标

对比两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间的差异；比较两组患者术前、术后复经后第3个月的外周血促卵泡激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)、雌激素(E2)、双侧卵巢基础卵泡数目(Average Follicle Count，AFC)、卵巢体积的变化；两组患者的手术并发症及术后随访24个月两组具有生育要求患者的妊娠率。

1.4.2指标检测方法

两组患者经治疗后月经恢复的第1、2、6个月经周期中第3天清晨抽取静脉血液测定FSH、E2；行阴道彩超检查，测定AFC及双侧卵巢体积。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者的围手术期指标比较

激光组和电凝组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，激光组的术后出血量显著的低于电凝组患者(P<0.05)，见表1。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(mL)肛门排气时间(h)住院时间(d)激光组4389.6±21.453.7±26.121.3±9.85.1±1.8电凝组4493.2±25.767.9±24.623.4±10.15.5±1.9t0.7092.6120.9841.008P0.5710.0410.2960.274

2.2两组患者的手术前后的卵巢功能指标比较

术前激光组和电凝组患者的外周血FSH、E2、AFC个数、卵巢体积比较差异无统计学意义(P>0.05)；复经后第3个月，激光组患者的FSH低于电凝组(P<0.05)，E2、AFC个数、卵巢体积显著的大于电凝组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者的手术并发症比较

激光组的手术并发症率13.95%与电凝组患者的18.18%差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2　　两组患者的手术前后的卵巢功能指标比较±S)

表3　　两组患者的手术并发症比较[n(%)]

2.4两组患者术后24个月随访的成功妊娠率比较

术后随访24个月，两组患者术前具有生育要求患者的妊娠率比较，激光组成功妊娠率(65.22%)与电凝组的(44.44%)差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4成功妊娠率比较

Table 4Comparison of successful pregnancy rate

组别例数(n)成功妊娠(n)成功妊娠率(%)激光组231565.22电凝组271244.44χ22.761P0.97

3讨论

3.1子宫内膜异位症临床表现及治疗现状

子宫内膜异位症病灶多位于卵巢，可引起疼痛、不孕、盆腔包块等临床症状，一旦发现应立即治疗[3]。如果得不到及时治疗，子宫内膜将会逐渐发展蔓延，形成卵巢、输卵管、盆腔等异位子宫内膜囊肿，引发输卵管与其他组织粘连，进而导致不孕不育的发生。采取药物治疗时，可通过药物抑制卵巢功能，达到阻断内膜移位的发展及降低病灶活性的目的。但是药物治疗治疗费用高且毒副作用大，停药后容易复发[4]。随着腔镜手术迅速发展，手术治疗更具优势，现在对EMT的治疗已经普遍采取腹腔镜下囊肿剔除术，手术治疗的主要目的为恢复解剖，去除病灶。卵巢属于妇女内分泌器官，卵巢储备功能是反应卵巢功能的常用指标。卵巢储备功能包括卵巢内卵泡的数量、质量，目前主要通过检测血液中的FSH、LH、E2等指标测定卵巢功能是否正常[5]。E2来源于颗粒细胞，是卵巢储备功能的直接指标，可借助彩超测定卵巢的形态、血流变学来评价，具体包括AFC、卵巢体积测定等。通常卵巢功能下降时，FSH、LH均呈升高状态。

3.2腹腔镜治疗现状

腹腔镜手术术中一般采用电凝和缝合两种止血方法在镜下对囊肿剔除后的创面进行止血，但是由于镜下缝合难度大，对术者要求较高，所以在临床应用并不广泛[6]。相较之下，电凝止血法操作简单，对术者的基本功和手术经验要求较小，在临床应用较普遍[7]。但近年来大量文献报道显示术中应用电凝止血法进行止血，对卵巢功能影响明显[8]，因为电凝止血法会对卵巢组织造成热损伤。双极电凝导致组织热损伤深度更是可达2mm左右[9]。卵巢组织的热损伤程度与术者术中通过电极向组织施加的压力、电凝时间、电凝功率都有密切的关系[10]。

3.3 CO2激光消融止血及本次研究结果分析

术中应用CO2激光消融止血可以避免双极电凝的缺点。激光消融技术即利用激光作用在固体表面并使之汽化，从而达到移除表面物质的效果[11]。激光消融技术广泛应用医学开始于十几年前，发展到现在，在手术中使用该项技术，有成熟的理论支持[12]。CO2激光消融法可迅速将剩余囊肿壁进行汽化，对卵巢不会造成特征性损伤。腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中联合CO2激光消融靠近卵巢门的内膜囊肿组织，卵巢功能储备几乎不会受到影响，经组织学检查显示损伤深度也仅仅为0.1mm左右，大大小于双极电凝对组织造成的损伤，术后复发率也大大降低。在笔者的实验中也可发现，EMT患者在行腹腔镜下囊肿剔除术时，术中应用CO2激光消融止血，术后，患者的FSH值低于术中应用双极电凝止血患者，E2、AFC个数、卵巢体积显著的大于电凝组。激光组和电凝组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院时间比较差异虽无统计学意义，但是激光组均短于电凝组，而且激光组术中出血量要显著少于电凝组。激光组的手术并发症率要小于电凝组患者。通过术后24个月随访，两组患者术前具有生育要求患者的妊娠率比较，激光组成功妊娠率要高于电凝组。

综上所述，腹腔镜囊肿剔除术中应用CO2激光消融较电凝术具有减少出血量、对患者卵巢储备功能影响小的优点，同时具有手术效果安全可靠的特点。

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[专业责任编辑：任慕兰]

[收稿时间]2015-11-20

[作者简介]霍安妮(1983-)女，住院医师，主要从事妇科腹腔镜手术等诊疗工作。

[通讯作者]王春佟，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.025

[中图分类号]R711.71

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0490-03

Clinical effect of CO2laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with EMT

HUO An-ni, WANG Chun-tong

(Department of Gynecology, Hanzhong 3201 Hospital, Shaanxi Hanzhong 723000, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of CO2 laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with endometriosis (EMT). Methods Random number table method was used to group 87 cases of EMT admitted in gynecology department of Hanzhong 3201 Hospital from March 2010 to June 2013 into laser group (CO2 laser ablation, 43 cases) and electric coagulation group (bipolar electrocoagulation, 44 cases). Two groups were compared in surgery effect, ovarian function changes and the incidence of complications.Results There were no significant differences in operation duration, anal exhaust time and length of hospital stay between two groups (t value was 0.709, 0.984 and 1.008, respectively, all P>0.05). The amount of bleeding in the laser group was significantly less than that in the coagulation group (t=2.612,P<0.05). In the third month after menstruation resumption, the FSH of patients in the laser group was lower than that in the coagulation group (t=2.348, P<0.05), but E2, average follicle count (AFC) and ovarian volume were significantly larger than those of the coagulation group (t value was 4.437, 19.318 and 4.823, respectively, all P<0.05). There was no significant difference in the incidence of surgical complications between the laser group (13.95%) and the coagulation group (18.18%) (χ2=0.288, P>0.05). The difference in pregnancy rate between the laser group (65.22%) and the coagulation group (44.44%) was not significant (χ2=2.761, P>0.05). Conclusion The application of CO2 laser ablation in laparoscopic cyst excision has the advantages of reducing the amount of bleeding and little influence on ovarian reserve function. It is also safe and reliable.

[Key words]endometriosis (EMT); laparoscopic cyst excision; CO2 laser ablation; safety