宫腔粘连术后影响FET成功率的临床因素探讨

季晓媛，赵　纯，李秀玲，王　培，张军强，武　恂，曹善仁，李　欣，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院，江苏 南京 210004)



宫腔粘连术后影响FET成功率的临床因素探讨

季晓媛，赵纯，李秀玲，王培，张军强，武恂，曹善仁，李欣，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院，江苏 南京 210004)

[摘要]目的探讨宫腔粘连术后影响辅助生殖患者冻融胚胎移植(FET)临床妊娠率的临床因素。方法回顾性分析2011年3月至2015年6月于南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心因宫腔粘连行宫腔镜下粘连电切或分离术，择期行冻融胚胎移植130个周期辅助生殖患者的病历资料，根据结局分为妊娠组(G1=46例)及非妊娠组(G2=84例)，比较两组的一般情况、术后移植间隔时间、移植胚胎数、优质胚胎数及转化日子宫内膜厚度。进一步比较妊娠组(G1'=42例)及非妊娠组(G2'=80例)口服雌激素剂量及用药天数的差异。此外分析不同用药类型(补佳乐组N1=80例，芬吗通组N2=42例)、不同优胚数目移植组临床妊娠率的差异，以期进一步指导临床治疗。结果G1组与G2组的一般情况、术后移植间隔时间、移植胚胎数差异均未见统计学意义(均P>0.05)。G1组移植优质胚胎数(1.83±0.570枚)多于G2组(1.30±0.847枚)(t=4.231，P<0.05)；移植2枚优质胚胎组临床妊娠率分别高于0枚、1枚优质胚胎组(χ2=11.289，P=0.001；χ2=6.605，P=0.013)。G1组转化日子宫内膜厚度(7.76±1.214mm)高于G2组(6.75±1.131 mm)，差异有统计学意义(t=4.725，P<0.05)。G2'组口服雌激素剂量高于G1'组(t=-2.675，P<0.05)，用药天数相近(P>0.05)。N1组不孕年限长于N2组(t=2.516，P<0.05)，余项差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论对于宫腔粘连术后行冻融胚胎移植的患者，转化日子宫内膜厚度及移植优质胚胎数是影响其妊娠结局的重要因素，移植2枚优质胚胎能获得相对更高的临床妊娠率。

[关键词]宫腔粘连；冻融胚胎移植；子宫内膜厚度；优质胚胎；妊娠结局

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是指各种因素所致子宫内膜损伤性疾病，内膜损伤导致内膜血管改变影响内膜再生[1]，是引起育龄期女性不孕的主要因素。针对有生育要求的宫腔粘连患者，行宫腔镜治疗后，借辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)帮助受孕是寻求良好妊娠结局最为有效的方法。现就南京医科大学附属南京妇幼保健院2011年3月至2015年6月宫腔粘连患者的共130个周期，行宫腔镜治疗、冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)后影响其妊娠结局的临床因素作一探讨。

1资料与方法

1.1资料来源

本文汇总了2011年3月至2015年6月于南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心行FET的130例病例资料，其中患者均被诊断为不同程度的宫腔粘连，并先后行宫腔镜下电切或分离术。FET包括常规体外受精和胚胎移植技术(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)、卵胞浆内单精子注射辅助受精(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)IVF-ET。患者年龄为21～44岁，不育年限为0.25～12年，接受IVF-ET(ICSI)的原因主要包括盆腔输卵管因素、男性因素等。遵循的纳入及排除标准如下：

纳入标准：基础内分泌在正常范围内；双侧卵巢窦卵泡数均≥5；均被诊断为不同程度宫腔粘连。排除标准：单侧或双侧卵巢存在占位性病变；卵巢早衰(包含隐匿性早衰)；存在子宫内膜炎和宫颈炎；移植前存在单侧或双侧输卵管积水；存在子宫占位性病变和畸形。

1.2内膜准备方案

FET常用的内膜准备方案有3种：自然周期、诱导排卵周期和激素替代周期[2]。本组数据采用自然周期或雌孕激素替代周期(补佳乐/芬吗通)准备内膜，月经第2～3天始予补佳乐6～8mg/日或芬吗通红片2～4mg/日口服，期间根据内膜情况调整用药，卵泡破裂或内膜厚度达到7mm后，开始肌肉注射40～80mg黄体酮予黄体支持，第4天行卵裂期胚胎移植或者第6天行囊胚移植。

1.3胚胎评分

按照Peter卵裂期胚胎评分系统评估卵裂期胚胎质量。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，透亮，碎片<10%；Ⅱ级：卵裂球稍不均匀或形状稍不规则，胞浆有颗粒现象，碎片在10%～20%之间；Ⅲ级：卵裂球明显不均匀或形状明显不规则，胞浆有颗粒现象，碎片在20%～50%之间；Ⅳ级：卵裂球严重不均匀或形状严重不规则，胞浆有颗粒现象，碎片>50%。将≥6个细胞的Ⅰ、Ⅱ级胚胎定义为优质胚胎，其他形式的胚胎为非优质胚胎。

根据Garnder囊胚分级法对形成的囊胚进行分级。先根据囊胚的扩张和孵出程度将囊胚分成1～6级：1级，早期囊胚，囊胚腔体积<囊胚总体积的一半；2级，囊胚腔体积>囊胚总体积的一半；3级，完全扩张囊胚，囊胚腔占据整个囊胚；4级，扩张后囊胚，囊胚腔体积较早期囊胚明显扩大，透明带变薄；5级，正在孵化的囊胚，囊胚正在从透明带破裂口孵出；6级，孵化出的囊胚，囊胚完全从透明带中脱出。3～6级囊胚需对内细胞团(Inner cell mass，ICM)和滋养外胚层细胞(trophectoderm，TE)进行评分。ICM评分：A级，细胞数目多，结合紧密；B级，细胞数目较少，结合较松散；C级，细胞数目极少。TE评分：A级，细胞数目多，囊胚四周均有细胞分布；B级，细胞数目较少，上皮细胞较松散；C级，细胞数目极少。本中心将囊胚培养5～6天发育至2～6级的囊胚，内细胞团质量分级≥B级视为可冻存囊胚，并将第5～6天评分≥3BB的囊胚定为优质囊胚。

1.4胚胎移植

所有胚胎均采用玻璃化冷冻，复苏后16小时观察，选择存活的胚胎移植。

1.5分组情况

移植后14天抽血查β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)，若β-hCG>50mIU/mL为生化妊娠，移植后28天超声监测宫腔内见孕囊为临床妊娠。将纳入的130个周期根据结局分为妊娠组及非妊娠组。除却8例自然周期未用药，122例激素替代周期中又分为补佳乐组80例及芬吗通组42例。补佳乐组患者加用口服补佳乐(戊酸雌二醇1mg/片)，芬吗通组患者使用芬吗通中的17β雌二醇片(2mg/片)。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数及百分比表示，计量资料以均数土标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组间率的比较采用行×列表资料的卡方检验，检验标准以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般情况及临床各项指标与妊娠结局的关系

在纳入的130个周期中获得临床妊娠有46例，临床妊娠率为35.38%，未着床或者生化妊娠者有84例，两组患者的年龄、不孕年限、基础内分泌、体质量指数、移植胚胎数、宫腔粘连术后移植间隔时间差异均无统计学意义(均P>0.05)；不孕类型中主要为继发性不孕症，其中妊娠组转化日子宫内膜厚度高于非妊娠组，两组间差异存在统计学意义(t=4.725,P<0.001)；两组的移植优质胚胎数比较差异也存在统计学意义(t=4.231,P<0.001)，见表1。在130个周期患者中，转化日子宫内膜形态为A、B、B～C、C的4种形态分布及妊娠率分别为1例(1/1)、109例(40/109)、15例(4/15)、5例(1/5)。

项目妊娠组(G1,n=46)非妊娠组(G2,n=84)t/χ2P年龄(岁)31.04±4.27931.63±4.395﹣0.7350.46321～3033.33(20/60)66.67(40/60)>30～3543.75(21/48)56.25(27/48)>35～4422.73(5/22)77.27(17/22)3.1210.210不孕年限(年)3.02±2.3192.99±2.3940.0550.956基础FSH(mIU/mL)7.48±1.9987.61±3.590-0.2260.821基础E2(pg/mL)46.10±30.44455.96±65.319-1.1700.244基础FSH/LH1.98±1.1372.36±1.494﹣1.5040.135体质量指数(kg/m2)22.20±3.09822.50±2.854-0.5480.585原发性不孕症44.44(4/9)55.56(5/9)继发性不孕症34.71(42/121)65.29(79/121)0.0060.941移植胚胎数(枚)1.96±0.4192.00±0.491-0.5080.613移植优质胚胎数(枚)1.83±0.5701.30±0.8474.231<0.001子宫内膜厚度(mm)7.76±1.2146.75±1.1314.725<0.001术后移植间隔时间(月)14.63±11.37112.96±9.1390.9100.364

2.2不同妊娠结局组雌激素用药情况

依据子宫内膜厚度的差异性表现，进一步比较不同妊娠结局组在口服雌激素用量及时间上有无差异，结果显示非妊娠组口服雌激素剂量高于妊娠组(t=-2.675，P=0.009)，用药天数差异无统计学意义(P>0.143)，见表2。

Table 2 Comparison of administration of oral estrogen between patients with different pregnancy ±S)

注：G1'组不包括G1组4例自然周期；G2'组不包括G2组4例自然周期。

2.3不同用药组的基本情况及妊娠结局情况

不同妊娠结局组在雌激素用量上存在差异，除却8例自然周期组，在不同类型激素替代周期行内膜准备的过程中，补佳乐组80例，芬吗通组42例，两组的年龄、基础FSH/LH、子宫内膜厚度、雌激素用量及用药时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。补佳乐组妊娠率高于芬吗通组，但差异无统计学意义(P>0.05)；而补佳乐组不孕年限长于芬吗通组，差异有统计学意义(t=2.516，P=0.013)，见表3。

项目补佳乐组(N1,n=80例)芬吗通组(N2,n=42例)t/χ2P年龄31.70±4.35930.71±4.1921.2020.232不孕年限3.27±2.5282.34±1.5312.5160.013基础FSH/Lp.24±1.4662.09±1.1540.5490.584子宫内膜厚度(mm)7.15±1.3136.84±0.8851.3610.176雌激素用量(mg)130.76±69.911113.50±60.2431.3570.177用药天数(天)16.14±6.90618.17±5.975-1.6130.109妊娠结局32(40.00)10(23.81)3.1980.074

2.4移植不同优质胚胎数的妊娠结局情况

无优质胚胎移植与移植1、2、3枚优质胚胎的患者临床妊娠率分别为5.56%，23.68%，49.25%，42.86%，其整体差异有统计学意义(χ2=15.901，P=0.001)。各组间通过卡方分割两两比较，无优质胚胎移植组与移植1、3枚优质胚胎的患者妊娠率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；移植3枚优质胚胎的患者与移植1、2枚优质胚胎的患者妊娠率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；移植2枚优质胚胎与移植0、1枚优质胚胎组分别比较，其妊娠结局差异均有统计学意义(χ2=11.289，P=0.001；χ2=6.605，P=0.013)。0、1、2、3枚优质胚胎移植组，卵裂期胚胎及囊胚移植所占比例见表4，0、1枚优质胚胎组，卵裂期胚胎与囊胚的妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)，2枚优质胚胎移植组囊胚妊娠率优于卵裂期胚胎(χ2=11.147，P=0.001)。

表4移植不同优质胚胎数的妊娠结局

Table 4　Pregnancy outcomes of patients receiving different numbers of high-quality embryos

注：3枚优胚移植组中，囊胚移植比率为零，故未进一步比较其与卵裂胚妊娠结局的差异。

3讨论

3.1宫腔粘连的预防及治疗

宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，是由于宫腔内膜受损后形成宫腔部分或全部粘连的现象，90%以上系刮宫损伤子宫内膜所致。2012年方璐等[3]统计了265例不孕症患者宫腔镜检查资料，结果显示在继发不孕组中宫腔粘连的检出率为41.5%，高于原发不孕组(18.9%，λ2=14.535，P<0.01)。结合本资料分析显示，宫腔粘连患者就诊行FET的原因多以继发性不孕为主，各组均在90%以上，可见宫腔粘连是引起育龄期女性继发性不孕的主要因素，刮宫过程中所产生的机械性损伤更是导致宫腔粘连发生的最主要的因素，因而如何有效防止意外怀孕所致的过度刮宫成为关键。

对于已经形成的宫腔粘连，目前临床常规处理措施主要包括宫腔镜下分离粘连、术后预防再次粘连及辅以雌激素促进内膜修复三大方面。本中心数据表明，宫腔粘连术后行FET治疗后妊娠率达到35.38%，对于有生育要求的宫腔粘连患者而言，不失为最佳选择。然而针对一些中、重度宫腔粘连患者，因子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下，且子宫内膜的容受性差，手术治疗后预后差，可考虑子宫内膜干细胞治疗[4]。2011年Nagori等通过移植患者自体CD9+CD44+CD90+BMSCs治疗了1例重度IUA患者，使其成功受孕，2014年10月国内也有类似报道，令其成为中重度宫腔粘连治疗的新思路。

3.2年龄及卵巢功能状态与妊娠结局的关联性

高龄及卵巢功能状态是影响妊娠结局的重要因素。本研究中将年龄进一步分组，3个年龄层次妊娠结局总体未见明显差异，考虑不排除样本量的局限性所致偏差。基础FSH值是衡量卵巢储备功能常用的指标,但临床上常发现年轻不孕妇女或基础FSH值正常者也存在着卵巢低反应现象。Shrim等2006年提出FSH/LH比值可用于预测IVF结局及卵巢储备功能。本研究将患者月经第2～3天的基础FSH、E2、FSH/LH予以记录分析，各组间未见明显差异。可见本研究中年龄及卵巢功能状态并非影响妊娠结局的因素之一，保证了样本的同质性及结论的可靠性。

3.3子宫内膜厚度与妊娠结局的关联性

子宫内膜厚度被认为与胚胎着床息息相关，进而影响妊娠的成功，子宫内膜太厚或者太薄都会影响胚胎的着床，之前众多观点以6mm为界，认为在此前后妊娠结局可出现差异。Dain等[5]回顾性分析了2005年至2010年737例捐卵周期，认为子宫内膜厚度在9.1～10mm这一区间的患者会有更高的临床妊娠率及活产率，但对于宫腔粘连术后的患者，这样的内膜厚度在临床几乎很难达到。Shapiro等[6]研究发现，FET周期中的子宫内膜能更好地避免鲜胚移植周期中药物对子宫内膜容受性的损伤，以提高妊娠率。本研究通过比较分析宫腔粘连术后行FET的患者两组不同妊娠结局发现妊娠组子宫内膜厚度明显优于非妊娠组，进而推知，在一定范围内，子宫内膜厚度与妊娠结局存在关联性，子宫内膜越厚，妊娠率越高。

3.4不同类型雌激素用量及使用时间与妊娠结局的相关性

月经周期中随着雌激素水平的上升内膜不断增长、增生和修复，当体内雌激素水平过低时会导致子宫内膜增生不佳而影响胚胎着床。本研究数据表明，在运用补佳乐或芬吗通准备内膜的过程中，妊娠组口服雌激素的用量小于非妊娠组，结合相应转化日子宫内膜厚度均值，提示并非雌激素用量越大子宫内膜越厚、妊娠结局越好，可能还要综合考虑子宫内膜功能的状态、移植胚胎质量等因素的影响。

目前，常用的内膜准备方案有自然周期和人工周期。既往人工替代周期中使用的雌激素主要为补佳乐，但针对反复使用大剂量补佳乐刺激后仍不能达到理想内膜厚度，有研究中心在人工周期中尝试使用芬吗通(红片)刺激子宫内膜增长，获得了一定的效果[7]。补佳乐[8]每片含1mg戊酸雌二醇，需经肝脏脱除戊酸基才能变成有活性的17β-E2，芬吗通红片每片含有2mg 17β-E2，17β-E2为微粒化E2，不需要转换就能直接作用于雌激素受体。在FET内膜准备过程中前者比后者是否更具优势？研究表明，补佳乐组与芬吗通组在口服雌激素用量、用药天数及转化日子宫内膜厚度的比较上均未见差异，两者的妊娠结局差异也无统计学意义。进一步推论，针对宫腔粘连患者行宫腔镜手术治疗后，其子宫内膜对不同药物刺激的反应性几近相同，临床上无绝对妊娠相关性；但补佳乐组不孕年限明显长于芬吗通组，可由于周期个数的局限性，需待扩大样本量后进一步深入研究。

3.5移植不同数目优质胚胎及不同时期胚胎对妊娠结局的影响

有学者认为影响FET妊娠率的主要因素包括胚胎质量、子宫内膜容受性以及胚胎和子宫内膜的同步性[9]。有研究显示，移植优质胚胎可得到较高的妊娠率[10]。本研究可推知移植胚胎数目与妊娠结局无明确相关性，但在妊娠组移植优质胚胎数明显高于非妊娠组；进而根据移植优胚0、1、2、3枚分为4组，结果显示移植2枚优质胚胎组分别与移植0枚、1枚优胚组相比前者能获得更满意的妊娠结局。2002年欧洲生殖医学年会指出，辅助生殖技术的理想结局是出生一个足月健康的孩子，应该尽量避免多胎妊娠及异位妊娠发生[11]。本研究的不足之处在于统计妊娠结局的同时未将多胎妊娠率、异位妊娠率纳入细化分析，与样本量的局限性不无关系。

Adler等[12]报道，通过囊胚培养可以筛选出整倍体胚胎，囊胚的整倍体率要高于卵裂期胚胎。本文数据分析显示，2枚优胚移植组中囊胚妊娠率优于卵裂期胚胎(P=0.001)，可见囊胚培养-移植技术与卵裂期胚胎移植技术相比，可以获得更高的胚胎种植率和临床妊娠率。

综上所述，宫腔粘连术后行FET的患者，转化日子宫内膜厚度及移植优质胚胎数与良好的妊娠结局息息相关，移植2枚优质胚胎能获得相对更高的临床妊娠率；但对随之而来的多胎妊娠率、异位妊娠率，需待扩大样本量后进一步权衡，深入分析。

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[专业责任编辑：童国庆]

[收稿日期]2015-09-12

[基金项目]国家自然科学基金资助项目(812707010,81471457)

[作者简介]季晓媛(1990-)，女，在读硕士研究生，主要从事生殖医学的研究。

[通讯作者]凌秀凤，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.026

[中图分类号]R711.6

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0493-04

Influencing factors of FET success rate after receiving surgery for intrauterine adhesion

JI Xiao-yuan, ZHAO Chun, LI Xiu-ling, WANG Pei, ZHANG Jun-qiang, WU Xun, CAO Shan-ren, LI Xin, LING Xiu-feng

(Nanjing Maternity and Child Health Hospital, Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Nanjing 210004, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical factors that affect the pregnancy rate of frozen-thawed embryo transfer(FET) for patients who receiving surgery for intrauterine adhesion (IUA).Methods Retrospective analysis of the medical records of 130 patients in 130 FET cycles were carried out. All those patients received elective FET after undergoing hysteroscopic electric resection or hysteroscopic adhesiolysis at the reproductive center of Nanjing Maternity and Child Health Hospital Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during March 2011 to June 2015. In accordance with the outcomes, those patients were divided into pregnant group (G1=46) and non-pregnant group (G2=84). Patients’general conditions, interval time between surgery and embryo transplantation, numbers of transplanted embryos, high-quality embryosand endometrial thickness on the day of transformation were compared between two groups.Further comparisons were conducted to compare the differences in dosage and duration of oral estrogen between the pregnant group (G1'=46) and non-pregnant group (G2'=80). In addition, differences in clinical pregnancy rate among patients who received different types of medication (Progynova group N1=80, Femonston group N2=42) and different numbers of high-quality embryo transplantations were analyzed so as to further guide clinical treatments. Results There were no statistically significant differences in patients’ general conditions, interval time between surgery and embryo transplantation and numbers of transplanted embryos between G1 group and G2 group (all P>0.05). G1 group (1.83±0.570) outnumbered G2 group (1.30±0.847) in transplanted high-quality embryos (t=4.231, P<0.05). As for patients who received two transplanted high-quality embryos, they had higher pregnancy rates than those who didn’t receive any or only one high-quality embryo (χ2=11.289,P=0.001; χ2=6.605,P=0.013). G1 group (7.76±1.214mm) exceeded G2 group (6.75±1.131mm) in terms of endometrial thickness on the day of transformation with statistical significance (t=4.725, P<0.05). Patients in G2' groupreceived higher dose of oral estrogen than those in G1’group (t=-2.675, P<0.05). The duration of medication was approximately the same in both groups (P>0.05). Patients in N1 group had longer infertility durations than those in N2 group (t=2.516, P<0.05). No statistically significant difference was identified in remainder terms (all P>0.05). Conclusion For patients who receiving FET after undergoing surgery for IUA, the endometrial thickness on the day of transformation and the number of transplanted high-quality embryos are the key factors affecting pregnancy outcomes.Transplanting two high-quality embryos can achieve relatively higher clinical pregnancy rate.

[Key words]intrauterine adhesion (IUA);frozen-thawed embryo transfer(FET); endometrial thickness; high-quality embryo;pregnancy outcomes