大子宫全切除术3种术式的临床比较

周琴亚，凌　静，谭　洁，谢学新，张晨霞

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)



大子宫全切除术3种术式的临床比较

周琴亚，凌静，谭洁，谢学新，张晨霞

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

[摘要]目的探讨腹腔镜下改良大子宫切除术的临床可行性、安全性及临床效果。方法回顾性分析2011年12月至2015年8月在江阴市人民医院妇科进行大子宫切除术的临床资料174例，将其随机分为3组，其中86例行开腹手术为A组，50例行腹腔镜下常规大子宫切除术为B组，38例行腹腔镜下改良大子宫切除术为C组。比较3组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、术后病率、中转开腹率、手术并发症的发生率。结果B组手术时间、术中出血量均高于A组及C组，差异均有统计学意义(K=103.740，P=0.000；K=108.375，P=0.000)；A组肛门排气时间、住院时间均长于B组、C组，差异均有统计学意义(K=114.054，P=0.000；K=124.152，P=0.000)，而B组与C组之间差异无统计学意义(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)；A组术后病率高于B组及C组，但3组术后病率比较差异无统计学意义(χ2=4.344，P=0.114)；A组、C组手术全部成功，无中转开腹，无输尿管损伤等并发症发生，而B组中转开腹率为12.00%(6/50)，并发症发生率为6.00%(3/50)。结论腹腔镜下改良大子宫切除术手术时间短，术中出血量少，中转开腹率少，术后肛门排气时间及住院时间短，术后病率、手术并发症低，值得临床推广应用。

[关键词]腹腔镜；大子宫；全子宫切除术；开腹手术

随着妇科腔镜技术的发展，腹腔镜下全子宫切除已成为妇科常规的手术方式，但是对于腹腔镜下全子宫切除大小≥12周的大子宫，由于视野暴露困难，术中出血多、副损伤明显增加、标本取出困难等原因，一般建议行开腹手术[1-2]。近年来，随着腹腔镜器械的改进及医师操作水平的提高，对于大小≥12周的大子宫不再是腹腔镜手术的绝对禁忌，国内外已有多家医院开展了腹腔镜下大子宫切除术[3-5]。本资料采用了3种不同的手术方式对大子宫切除174例，即开腹全子宫切除术、腹腔镜下常规大子宫切除术及腹腔镜下改良大子宫切除术，现对这3组患者的临床资料进行回顾性分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年12月至2015年8月在江阴市人民医院妇科就诊的需手术治疗妇科良性病变的大子宫患者174例，年龄44～65岁，均为孕12～15周子宫大小，随机将其分为3组，其中86例行开腹手术为A组，50例行腹腔镜下常规大子宫切除术为B组，38例行腹腔镜下改良大子宫切除术为C组，3组病例术前常规行妇科检查、B超检查及宫颈液基细胞学检查，月经过多患者及可疑病例均行诊刮术，排除恶性病变。3组患者在年龄、手术史、疾病分类(根据术后病理)、子宫大小方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1　　各组病例的一般资料比较结果

1.2手术方法

1.2.1开腹行大子宫切除术

对86例患者采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取平卧位，按传统子宫切除方法切除子宫[6]。

1.2.2腹腔镜下常规大子宫切除术

对50例患者采用全身麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，建立CO2气腹，压力维持在12mmHg，脐轮上缘穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，分别于左(10mm、5mm)、右(5mm)下腹穿刺Trocar，置入器械，留置尿管，经阴道放置合适的举宫器，患者取头低足高位。将举宫器向前举偏向一侧，双极电凝后用剪刀剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带；用单极电钩打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜返折，分离膀胱，下推膀胱至宫颈外口水平以下。分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，于子宫峡部水平双极电凝剪断子宫动静脉；双极电凝后剪断主韧带及子宫骶骨韧带；同法处理对侧韧带及血管。用单极电钩环形打开阴道穹窿，切除子宫后经阴道取出(因为子宫巨大，完整取出困难，经阴道采用"削苹果皮"式旋切子宫，成条状后取出)，镜下用"0"号可吸收线连续锁边缝合阴道残端。

1.2.3腹腔镜下改良大子宫切除术

在常规腹腔镜下全子宫切除基础上，作如下改进：①术中根据宫底的高度，腹腔镜穿刺孔改为脐上方3～5cm处，其余穿刺孔依次上移2～3cm；②双极电凝尽可能高的位置电凝子宫动静脉并切断，为防对输尿管的热损伤可边凝边冲水降温，若无法电凝切断子宫血管，可先用1号可吸收线套扎子宫下段，阻断子宫血供，待旋切缩小宫体后再按常规手术步骤进行操作；③对于子宫底部、前后壁或者特殊部位肌瘤(阔韧带、峡部、子宫颈部)影响手术视野时，待子宫血管处理后，可剥除肌瘤暂时放置在子宫直肠陷窝，待子宫切除后一并取出；④大子宫上举困难，阴道后穹窿暴露困难，因此常规打开阴道前穹窿，助手将举宫器的长缘旋至侧穹窿，并尽量将举宫器向对侧上举并向上方旋转15度，暴露侧穹窿，分别自两边侧穹窿打开至后穹窿汇合，子宫离体；⑤旋切肌瘤和宫体：将左侧10mm Trocar 转换为15mm Trocar，使用15mm的肌瘤旋切器将宫体及肌瘤分次呈条状取出直至剩下宫颈残端组织。

1.3观察指标

比较各组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、术后病率、中转开腹率、手术并发症的发生率。术中出血量通过负压吸引瓶及血浸纱布计算，并由专人负责统计各组患者的一般临床资料、平均手术时间、术中平均出血量、患者恢复情况等。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0软件分析数据，计数资料应用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料应用秩和t检验，K代表3组秩和t检验、Z代表2组秩和t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1各组手术时间和术中出血量情况

3组的手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组手术时间高于A组及C组，差异均有统计学意义(Z=-9.455，P=0.000；Z=-7.921，P=0.000)，A组手术时间高于C组，但差异无统计学意义(Z=-1.840，P=0.066)；3组术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组术中出血量高于A组及C组，差异均有统计学意义(Z=-9.709，P=0.000；Z=-8.009，P=0.000)，C组术中出血量稍高于A组，但差异无统计学意义(Z=-1.957，P=0.050)，见表2。

Table 2　Comparison of operation duration and intraoperative blood loss among three ±S)

2.2各组的肛门排气时间和住院时间情况

3组的肛门排气时间、住院时间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，A组肛门排气时间、住院时间均长于B组、C组，差异均有统计学意义(Z值分别为-8.951、-8.403、-9.228、-8.900，均P=0.000)，而B组及C组之间差异无统计学意义(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)，见表3。

2.3各组术后病率和中转开腹率及手术并发症发生率情况

A组术后病率高于B组及C组，但3组术后病率差异无统计学意义(P>0.05)；A组和C组无中转开腹病例，3组中转开腹率差异有统计学意义(χ2=11.698，P=0.001)，B组中转开腹率明显高于A组及C组(P=0.002、P=0.034)(Fisher精确检验)；A组和C组无手术并发症病例，3组手术并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.205，P=0.032)，B组手术并发症发生率明显高于A组(P=0.048)，B组手术并发症亦高于C组，但差异无统计学意义(P=0.255)(Fisher精确检验)，见表4。

Table 3 Comparison of anal exhaust time and hospitalization length among three ±S)

表4各组术后病率和中转开腹率及手术并发症发生率的比较结果[n(%)]

Table 4　Comparison of postoperative morbidity, conversion to open surgery rate and complications rate among three groups[n(%)]

3讨论

3.1腹腔镜下大子宫手术切除的难度及优点

一般认为子宫体积≥12孕周大小被认为是“大子宫”[7-8]，既往认为腹腔镜下子宫切除适应于子宫体积<12孕周，而对于大子宫的腹腔镜下手术切除是较困难的，手术难度主要表现为：①大子宫因其体积大，腹腔镜下手术切除相对操作空间小，视野暴露困难，操作风险大，容易引起副损伤；②术中出血机会增多，大子宫血供较丰富，术中出血常难以控制，容易造成出血与手术视野不清形成恶性循环；③手术并发症及中转开腹率增加，容易因热损伤造成输尿管瘘；④阴道取出子宫困难，术后阴道感染及出血增加。随着腹腔镜手术器械的改进及手术医生技术的成熟，腹腔镜手术在妇科领域应用越来越广泛。本院妇科2011年12月至2015年8月进行了88例腹腔镜下大子宫切除术，其中针对腹腔镜下大子宫切除的技术难点进行了38例腹腔镜下改良大子宫切除，均取得成功。本研究显示，与开腹行大子宫切除相比，腹腔镜下常规行大子宫切除手术时间及术中出血量均明显增加，差异均有统计学意义(均P<0.05)；并且腹腔镜下常规行大子宫切除手术并发症较开腹手术亦明显增加(P<0.05)。本研究B组中50例患者行腹腔镜下常规大子宫切除，发生3例手术并发症，其中2例输尿管损伤，1例膀胱损伤；但是，腹腔镜手术视野清晰，创伤小，对盆、腹腔的干扰小，能较快恢复胃肠道功能，并且切口小，盆腔操作少，不易引起感染，术后病率低。本研究中显示，与开腹行大子宫切除相比，腹腔镜下大子宫切除肛门排气时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后病率亦明显降低。本研究显示腹腔镜下常规大子宫切除及改良大子宫切除术后病率分别为12.00%和10.53%，而开腹行大子宫切除术后病率为23.26%。

3.2腹腔镜下改良的大子宫切除的手术优点

近年来，国内外关于大子宫的腹腔镜下手术切除多有报道[2，9-12]，并且不断总结经验进行改进，主要针对增大的子宫遮挡视野以及阴道取出困难等进行了手术技术的改良。本研究中38例患者进行了腹腔镜下改良大子宫切除术，取得了良好效果。本研究显示，与腹腔镜下常规大子宫切除相比，腹腔镜下改良大子宫切除视野更清晰，操作空间更广阔，并且解决了阴道难以取出大子宫的困难，所以手术时间、术中出血量、中转开腹率均明显减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。同时，腹腔镜下改良大子宫切除的手术并发症发生率亦明显减少。

3.3腹腔镜下大子宫切除手术并发症的处理与防治

有文献报道，当子宫>孕3个月时，由于盆腔空间小，操作更困难，可增加手术并发症[13]。本院腹腔镜下大子宫切除术的并发症发生率为3.41%(3/88)，主要发生在腹腔镜下常规大子宫切除组，其中发生输尿管损伤2例，膀胱损伤1例，1例为子宫肌瘤合并子宫内膜异位症患者，1例为子宫腺肌病患者，1例为有多次腹部手术史，盆腔粘连严重者。1例膀胱损伤患者术中予以修补，术后予保留尿管2周后治愈；2例输尿管损伤为术后1周和术后10天出现输尿管阴道瘘，考虑术中处理子宫血管时电热损伤所致。有研究表明，双极电凝时电极周围温度可高达40℃[14]，因此在处理子宫血管时，双极电凝时电极距输尿管需>1cm或者用超声刀凝切。对于输尿管损伤，术中及时发现、及时修补为治疗输尿管损伤最好的时机，所以，进行腹腔镜下全子宫切除时，手术结束需检查输尿管蠕动，有无增粗，术中发现损伤，予置双J管或者行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术等。本研究中2例输尿管损伤均为术后发现，予开腹行输尿管损伤修补术，术后痊愈。还有其他手术并发症如皮下气肿、皮下血肿、阴道残端出血等，在本院开展腹腔镜手术初期均有发生，但随着腹腔镜手术技术的成熟及手术器械的改进，在本研究中未发生，当然，本研究样本量不多，尚需进一步扩大样本量进行研究。

总之，腹腔镜下改良大子宫切除术安全，可行，术中切口小，手术时间缩短，术中出血量减少，中转开腹率减少，并不增加手术并发症及术后病率，适合临床应用。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

[收稿日期]2015-09-24

[作者简介]周琴亚(1974-)，女，副主任医师，主要从事妇科肿瘤临床诊治工作。

[通讯作者]张晨霞，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.027

[中图分类号]R713.4+2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0497-04

Clinical comparison of three kinds of surgical procedures for total hysterectomy

ZHOU Qin-ya, LING Jing, TAN Jie, XIE Xue-xin, ZHANG Chen-xia

(Department of Gynaecology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical feasibility, safety and clinical effect of improved laparoscopic large uterus hysterectomies. Methods Retrospective analysis was conducted on 174 cases of large uterus hysterectomies during the period of December 2011 to August 2015 in department of gynecology of Jiangyin People’s Hospital. They were divided into three groups randomly, among which 86 cases with open surgery in group A, 50 cases with conventional large uterus hysterectomy in group B, and 38 cases with improved laparoscopic large uterus hysterectomies in group C. Three groups were compared in terms of operation duration, intraoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, hospitalization length, postoperative morbidity, conversion to open surgery rate, incidence of surgical complications. Results The operation duration and intraoperative blood loss of group B were longer and more than those of group A and group C, and the differences were statistically significant (K=103.740, P=0.000; K=108.375, P=0.000). The anal exhaust time and hospitalization length of group A were longer than those of group B and group C with significant differences (K=114.054, P=0.000; K=124.152, P=0.000), but there was no significant difference between group B and group C (Z=-1.620, P=0.105; Z=-1.089, P=0.276). The postoperative morbidity of group A was higher than that of group B and group C, but the difference was not statistically significant (χ2=4.344,P=0.114). Group A and group C were operated successfully with no conversion to open surgery or complications such as ureteral injury, while laparotomy rate in group B was 12.00% (6/50) and the incidence of complications was 6.00% (3/50). Conclusion Improved laparoscopic large uterus hysterectomies has the advantages of shorter operation duration, less intraoperative bleeding, less open surgery rate, shorter postoperative anal exhaust time and hospitalization length, low postoperative morbidity and complications. So it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]laparoscope; large uterus; total hysterectomy; open surgery