2010至2014年北京市通州区剖宫产率及手术指征顺位变化分析

张珊珊，郑凤英，兰红霞

(北京市通州区新华医院，北京 101100)



2010至2014年北京市通州区剖宫产率及手术指征顺位变化分析

张珊珊，郑凤英，兰红霞

(北京市通州区新华医院，北京 101100)

[摘要]目的通过分析剖宫产率居高不下及剖宫产主要手术指征顺位变化的原因及其主要影响因素，探讨降低剖宫产率的措施。方法 回顾性分析北京市通州区新华医院2010年至2014年住院分娩44 610例产妇的临床资料，统计5年间剖宫产率及手术指征顺位变化情况。结果5年间剖宫产率分别是54.47%、52.33%、47.74%、46.67%、48.40%，5年间比较无显著性差异(χ2=1.038，P>0.05)；前5位剖宫产手术指征顺位发生了变化，前次术后子宫瘢痕逐渐上升成为手术指征第1位，无指征剖宫产构成比总体呈下降趋势。结论围生期对产妇进行健康的产前教育，严格掌握剖宫产手术指征，提高医务人员的助产水平是降低剖宫产率的有效措施。

[关键词]剖宫产率；手术指征；措施；分析

随着现代医学的发展，剖宫产手术安全性日益提高，前些年剖宫产手术指征呈现放宽的趋势，使剖宫产率不断攀升，有些城市剖宫产率已超过50%[1]。随之带来的手术并发症及继发问题也日益明显，全球每年约有10多万妇女死于产后并发症，其中主要是剖宫产产后大出血，有统计数据证实，剖宫产的平均出血量和输血量分别比阴道分娩多241mL和209mL[2]。近年来，人们意识到剖宫产的并发症及危害，降低剖宫产率是减少产后出血的重要措施之一。本文对近5年来北京市通州区新华医院剖宫产率及剖宫产手术指征进行回顾性分析，为临床上降低剖宫产率提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

按照北京市通州区新华医院2010年至2014年住院分娩产妇共44 610例，其中剖宫产22 236例，占49.8%。初产妇13 397例，经产妇8 839例，年龄15～51岁，平均(29.4±3.2)岁；孕周31～43周,平均(38.3±1.6)周；孕次1～14次，平均(3.1±0.8)次；产次1～7次，平均(2.3±1.1)次。

1.2研究方法

对剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，按术前第一手术指征统计其构成比及剖宫产率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各年度分娩总数、剖宫产数及构成比

2010年1月至2014年12月5年间平均剖宫产率49.92%，剖宫产率总体呈现缓慢下降的趋势，由原来的54.47%下降至48.40%。但其中某个年份有少许波动，将5年间剖宫产率进行比较，5年间比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.2各年度主要手术指征的变化

2010年手术指征前5位依次是脐带绕颈、胎儿窘迫、胎膜早破、无指征和羊水过少；2011年手术指征前5位依次是脐带绕颈、子宫瘢痕、胎儿窘迫、无指征和胎膜早破；2012年手术指征前5位依次是子宫瘢痕、胎儿窘迫、脐带绕颈、胎膜早破和无指征；2013年手术指征前5位依次是子宫瘢痕、胎儿窘迫、巨大儿、胎膜早破和羊水过少；2014年手术指征前5位依次是子宫瘢痕、胎儿窘迫、巨大儿、胎膜早破和脐带绕颈。

5年以来，无指征剖宫产构成比总体呈显著下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；子宫瘢痕、巨大儿的构成比呈明显上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；脐带绕颈构成比总体呈显著下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；羊水过少、胎膜早破和胎儿宫内窘迫等构成比呈逐渐下降趋势，5年间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1各年度分娩总数、剖宫产数及构成比[n(%)]

Table 1　Total number of deliveries, cesarean section number and its composition ratio in each year [n(%)]

表2　　各年度主要手术指征及构成比[n(%)]

3讨论

3.1研究宗旨

近年来，随着围产医学的不断丰富和快速发展，麻醉方法的改进、医务人员剖宫产技术的熟练掌握、血制品及抗生素的广泛应用，剖宫产手术时间更加缩短，安全性显著提高[3]。剖宫产手术避免了过去一些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，人们对产妇和胎儿高存活率的要求等因素，临床上剖宫产手术指征放宽，剖宫产率长年居高不下，是近年来产科的突出问题之一。有资料显示，当剖宫产从10%增加到20%～30%时，可降低围产儿死亡率，但剖宫产率上升到40%～50%时，围产儿死亡率反而升高[4]。剖宫产存在麻醉意外、邻近脏器损伤等产时风险及产后大出血、产褥期感染等产后近期并发症，同时，子宫内膜异位症、盆腹腔粘连、子宫憩室等远期并发症也不容忽视，尤其剖宫产术后再次妊娠时，前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、瘢痕处妊娠等并发症的发生率明显增高[5]，严重威胁母儿健康。首次剖宫产后再次妊娠分娩时大多需要再行剖宫产手术，产妇的出血量相对较高，手术时间较长，术后愈后状况不良，给产妇和家庭造成极大的负担。所以，控制剖宫产率亟不可待。

3.2原因分析

近5年来，本院平均剖宫产率达43.52%，远远高于WHO提出的标准；但经过5年的健康宣教和有力防控，剖宫产率已经显著下降。剖宫产指征也发生了明显的变化，无指征剖宫产已经显著下降，取而代之的是子宫疤痕因素；目前手术指征第1位为瘢痕子宫，随后是胎儿窘迫、产程异常和巨大儿，少数为初产臀位、漏斗骨盆、双胎及羊水过少等。

3.2.1子宫瘢痕

近3年来，子宫瘢痕代替脐带绕颈和胎儿窘迫，逐渐居剖宫产手术指征第1位。由于第1次剖宫产指征控制不严格，孕妇轻易选择手术终止妊娠，导致剖宫产率居高不下。有1次剖宫产史的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率是有1次经阴道分娩史孕妇的37.4倍，瘢痕子宫再次妊娠还可能发生前置胎盘，胎盘植入等风险，增加了手术难度及母儿病死率[6]。仅部分再次妊娠间隔时间>2年[7]，孕后期彩超示子宫下段厚度≥0.3cm[8]，无显著的剖宫产的相关指征，产妇及其家属知晓阴道分娩和剖宫产手术的利弊，签署知情同意书，瘢痕子宫孕妇在严密监护下可以经阴道试产[9]。因此严格控制第1次剖宫产指征，延长再次妊娠的间隔时间是减少子宫瘢痕、降低剖宫产率的有效手段。

3.2.2胎儿窘迫和脐带绕颈

本资料显示，2010至2011年胎儿脐带绕颈居剖宫产手术指征第1位，2012至2014年逐渐下降。脐带绕颈大多数能经阴道分娩，仅部分脐带过短或脐带绕颈2周及2周以上者，胎头下降过程中脐带拉紧导致胎儿窘迫、窒息、胎盘早剥等风险，需急诊行剖宫产术。早期使用的胎儿电子监护仪有假阳性的可能，加上助产士对监护波形的认识比较肤浅，不排除存在过度诊断的可能[10]。随着胎儿电子监护仪精确性的提高，对胎儿、母体、胎盘、脐带、羊水等多方面因素综合分析，减少了诊断过度的问题，减少了因胎儿窘迫而急诊手术的几率[11]，胎儿窘迫的构成比近5年逐渐下降。然而，医务人员在与病人交代病情谈及脐带绕颈和胎儿窘迫的风险时，孕妇及家属为了避免其风险选择了剖宫产手术，却忽视了手术的风险。

3.2.3胎膜早破和羊水过少

从本资料可以看出2010至2012年胎膜早破始终居于剖宫产指征的前5位，羊水过少的因素也较多，但这两者并不是剖宫产手术的绝对指征。一些医务人员害怕破水时间长发生宫内感染、脐带脱垂等造成医疗纠纷，迫于压力放宽了剖宫产指征。大部分羊水过少者，胎儿没有缺氧表现，胎心监护不提示胎儿缺氧窘迫，可以经阴道试产，而且部分孕妇分娩前彩超检查提示羊水过少，分娩后发现其实羊水并不少，所以不能只依赖彩超的检查结果就盲目选择剖宫产，应该监测胎心、胎动变化，综合考虑是否选择手术。近几年随着助产技术水平的提高，较多羊水过少的孕产妇在严密监测下给予充分试产，大多数取得了成功，使羊水过少因素导致剖宫产的因素在逐渐下降。

3.2.4巨大儿

由于人们生活水平的提高，巨大儿的发生率越来越高，因此近年来巨大儿已位于本院剖宫产手术指征前5位之列。术前通过测量宫高、腹围，彩超检查，是否合并糖尿病等综合考虑诊断巨大儿，产妇为了避免阴道分娩过程中发生产道撕裂伤、头盆不称、后出肩困难、转行剖宫产手术受"两重罪"等原因选择剖宫产，是剖宫产率居高不下的重要原因。随着临床助产技术的不断提高，大部分巨大儿(骨盆正常或宽大)、漏斗骨盆(估计胎儿3 500g以下)、经产妇胎儿臀位且估计胎儿小于3 500g等情况时，基本都在严密监测下给予充分试产机会，明显降低了巨大儿所致的剖宫产术。

3.2.5无指征剖宫产

从表2可以看出在，2010至2012年无指征剖宫产构成比很高，其主要原因是一方面产妇在认识水平上的不足而担心风险，另一方面是医师惧怕承担医疗风险。许多孕妇认为剖宫产可以减轻阴道分娩过程中的疼痛，能保持阴道和会阴的完整性，使日后的性生活质量不受影响[12]，不少人认为剖宫产更安全，还有一些人认为剖宫产娩出的婴儿更健康、聪明，少数人为了选择良辰吉日和出于对孩子入学时间的考虑。但近年来随着政府、社会、媒体、医患等多方共同努力，改变服务模式，更新服务观念，产前健康教育和孕期管理力度的加大；临床助产技术的不断提高，在条件允许下进行各种试产，降低了更多的产科并发症，让许多顺产成为可能，有效降低了无指征因素所致的剖宫产。

针对上述情况我们认为，医务人员一方面有义务做好产前宣教，加强孕产妇的管理，指导孕妇合理膳食，减少巨大儿的比例。加强医患沟通，大力宣传阴道分娩的好处，强调阴道分娩是人类繁衍的自然生理过程，剖宫产只是一种迫不得已的情况下采用的方法，而非自然分娩的替代捷径，消除孕妇对自然分娩的恐惧，增强其信心。另一方面应该严格掌握剖宫产指征，加强产时保健，提高医师和助产士的阴道分娩的助产技术水平，推广和普及无痛分娩和导乐陪伴式分娩等新技术，从而有效控制剖宫产率[13]。

[参考文献]

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[3]韩素慧,贺桂芳,郭英花,等.近年我院剖宫产率与指征变化的相关因素分析[J].中日友好医院学报, 2011, 25(1): 9-11,14.

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[8]李莉,颜建英.瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素的临床研究[J].现代妇产科进展,2014,23(2):158-160.

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[10]廖冬英.5年剖宫产率及剖宫产指征变化分析[J].中国现代医生,2010,48(10):89-90.

[11]肖婵云,肖梅.237例临产后中转剖宫产手术指征分析[J]. 中国妇幼健康研究,2014,25(1):97-98.

[12]张智勤, 胡继芬.无医学指征剖宫产相关因素Logistic回归分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11):859-862.

[13]王丽新.10年剖宫产手术指征集剖宫产率变化的临床分析[J].中国医药指南,2014,12 (34):82-83.

[专业责任编辑：韩蓁]

[收稿日期]2015-11-20

[作者简介]张珊珊(1982-),女，主治医师，主要从事产科临床工作。

[通讯作者]郑凤英，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.036

[中图分类号]R714.3

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0524-03

Cesarean section rate and change of surgical indication rank in Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014

ZHANG Shan-shan, ZHENG Feng-ying, LAN Hong-xia

(Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing, Beijing 101100, China)

[Abstract]Objective To investigate the measures to reduce cesarean section rate by analyzing the causes of high cesarean section rate and the change of main indications for cesarean section. Methods Clinical data of 44 610 megnonl women hospitalized in Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. Cesarean section rate and changes of surgical indications rank were recorded. Results The cesarean section rate was 54.47%, 52.33%, 47.74%, 46.67% and 48.40%, respectively, in 5 year, and the difference was not significant among 5 years (χ2=1.038，P>0.05) . The order of top 5 indications for cesarean section changed. The previous uterine scar gradually rose to be the first surgical indication. The constitution of cesarean section without indications declined overall. Conclusion Perinatal maternal and prenatal health education, strict control of cesarean section indications, and improving the level of medical personnel midwifery are effective measures to reduce cesarean section rate.

[Key words]cesarean section rate; surgical indications; measures; analysis