双向转诊利益相关者利益诉求实现方式的实证研究

雷光和，陈小嫦，董加伟，曾理斌，刘瑞明（1. 武汉大学 公共卫生学院，武汉 43007；.广东医学院 人文与管理学院，广东 东莞 53808）

◇◇◇管理学

双向转诊利益相关者利益诉求实现方式的实证研究

雷光和1，2，陈小嫦2，董加伟2，曾理斌2，刘瑞明2
（1. 武汉大学 公共卫生学院，武汉 430072；2.广东医学院 人文与管理学院，广东 东莞 523808）

从利益相关者理论的角度观之，双向转诊“叫好不叫座”的现实困境折射出相关政策、措施未能厘清双向转诊中各利益相关者的利益诉求及其先后顺序，亦未厘清实现这些利益诉求的实现方式。文章对双向转诊各利益相关者利益诉求实现方式及其先后顺序进行实证研究，发现有些方式可以实现不同利益相关者不同诉求，建议以此为切入口制订政策；而有些利益诉求的实现方式是相互矛盾的，需要政策制定者找出最佳平衡点；提高社区医生水平是提高社区医疗水平最为重要的方式。

双向转诊；利益相关者；利益诉求；实现方式

以往有关双向转诊利益相关者的研究大多认为双向转诊利益相关者包括：政府，大型综合医院，普通医院，社区卫生服务机构，居民。有研究将政府进一步细化为卫生行政部门和医保部门［1］，有研究认为药商也是双向转诊中的利益相关者［2］，还有研究认为财政部门和教育部门也属于利益相关者［3］，极少文章提出医务人员也是利益相关者［3］。这些研究大多从利益相关程度、影响力、立场、受政策影响程度四个指标对各类利益相关者进行分析，并对各利益相关者的行为进行一般性描述，也有研究是根据米切尔评分法从合法性、权利性、紧急性三个属性对双向转诊中可能涉及到的利益相关者进行评分［4］。但这些描述多为工具性描述，没有建立在科学的调查方法和统计结果的基础上。但不同利益相关者可能有不同的利益诉求，即便是同一类利益相关者的利益诉求也有先后之分［5］。在双向转诊这个系统中，不仅各利益相关者的利益诉求不同，而且利益诉求的实现方式也各异［6］。

为了更深入地了解双向转诊各利益相关者利益要求的实现方式，为政策制定提供借鉴，笔者将D市双向转诊的利益相关者划分为：1、政府层面：政府（新医改背景下，为医改部门）、医院管理中心（即政府办医主体） 、医疗保险部门、卫生行政部门（指医院监管部门）；2、医疗机构（不含民营资本举办的医疗机构）：医院、社区卫生服务机构；3、个人层面：医院管理层、社区卫生服务机构管理层（管理层是指：医院院长、副院长、医务科负责人、各医疗科室负责人、社区机构主任、科室负责人）、医院医生、社区卫生机构医生、自费居民、商业医疗保险居民、社会医疗保险居民。在对这些利益相关者利益诉求进行实证研究的同时，也进行了这些利益相关者利益诉求实现方式的实证研究。在样本选取和数据来源方面，遵循了大样本、广泛性、系统性等原则。

该实证研究过程如下：

一、样本选取原则

采取随机抽样的方法，样本对象涵盖了D市共5个镇区的7家医疗机构，其中有4家医院、3家社区卫生服务中心，并涵盖了D市医改部门、医院管理中心、卫生行政部门和医保部门，以使样本数据具有广泛代表性。其次，设计了不同类型的利益相关者问卷调查表，以提高样本数据的真实性。

二、数据来源

主要采用专家调查法和问卷调查法。首先在文献研究和实地访谈的基础上宽泛列出每类利益相关者所有可能的利益诉求，然后邀请专家（10位来自医疗卫生相关管理部门、医院管理层管理者，10位来自高校和研究机构、长期从事卫生管理研究的专家学者）对这些利益诉求的重要程度做出评价，并据此制定每类利益相关者利益诉求调查表。利益诉求入选依据为：如所提供的某类利益相关者某一利益诉求的专家入选率在50%以上，则作为备选项列入正式调查问卷。然后，在2014年6月至2014 年12月，发放问卷和进行访谈。

政府层面，医改部门发放25份问卷，医院管理中心发放10份问卷，卫生行政部门发放30份，医保部门发放50份；医疗机构层面利益相关者的利益诉求采取向卫生管理领域专家发放问卷的方式，医院和社区各10份；个人层面，医院管理层35份、社区中心管理层5份，医院医生130份，社区医生75份，居民780份。实际回收调查问卷和有效问卷为：医改部门回收20份问卷，有效20份；医院管理中心10份，有效10份；卫生行政部门29份，有效28份；医保部门43份，有效43份；医疗机构20份，有效20份；医院管理层35份，有效31份；社区中心管理层5份，有效5份；医院医生122份，有效114份；社区中心医生73份，有效69份；居民763份，有效748份。

三、数据处理与分析

将问卷排序内容转化为数值型数据后录入SPSS20.0软件。首先进行描述性统计，计算出各类利益相关者的不同利益诉求得分均值，然后多个样本比较的Friedman检验，检验水准取0.05，后续两两比较采用Nemenyi检验，判断这些排序是否具有统计学意义。

1. 政府（医改部门）利益诉求的实现方式

表1：政府（医改部门）利益诉求实现方式描述性统计量

注：某一利益要求实现方式得分值越小，表明这一利益实现方式对该类主体越重要，该类主体越看重这一利益要求实现方式，在实现自己利益要求时，越希望采取这一利益要求实现方式，下同。

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为29.055，自由度为9，P＜0.05，有统计学意义，可认为医改部门对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表2：政府（医改部门）利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

2. 医院管理中心利益诉求的实现方式

表3：医院管理中心利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为25.927，自由度为10，P=0.004，有统计学意义，可认为医院管理中心对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表4：医院管理中心利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

3. 卫生行政部门利益诉求实现方式

表5：卫生行政部门利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为26.133，自由度为7，P＜0.05，有统计学意义，可认为卫生行政部门对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表6：卫生行政部门利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

4. 医保部门利益诉求实现方式

表7：医保部门利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为26.133，自由度为7，P＜0.05，有统计学意义，可认为医保部门对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表8：医保部门利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

5. 医院利益诉求实现方式

表9：医院利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为44.600，自由度为6，P＜0.001，有统计学意义，可认为医院对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表10：医院利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

6. 社区生服务机构利益诉求实现方式

表11：社区卫生服务中心利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为42.080，自由度为5，P＜0.001，有统计学意义，可认为社区卫生机构对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表12：社区利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果

7. 医院管理层利益诉求实现方式

表13：医院管理层利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为51.419，自由度为10，P＜0.05，有统计学意义，可认为医院管理层对这些方式的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表14：医院管理层利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（Nemenyi统计量）

8. 社区卫生服务机构管理层利益诉求实现方式

表15：社区管理层利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为10.605，自由度为5，P＜0.05，有统计学意义，可认为医院管理层对双向转诊不同条目的重视程度是不一致的。下表为 Friedman后续两两 Nemenyi检验的结果。

表16：社区管理层利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（Nemenyi统计量）

9. 医院医生利益诉求实现方式描述性统计量

表17：医院医生利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为55.422，自由度为10，P＜0.05，有统计学意义，可认为医生对双向转诊不同条目的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表18：医院医生利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（Nemenyi统计量）

10. 社区医生利益诉求实现方式描述性统计量

表19：社区医生利益诉求实现方式描述性统计量

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为55.422，自由度为10，P＜0.05，有统计学意义，可认为医生对双向转诊不同条目的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表20：社区医生利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（Nemenyi统计量）

11. 居民利益诉求实现方式

表21：居民利益诉求实现方式描述性统计量（社会医疗保险）

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为370.546，自由度为3，P＜0.001，可以认为社会医疗保险的居民对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表22：居民利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（社会医疗保险）

表23：居民利益诉求实现方式描述性统计量（商业医疗保险）

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为402.660，自由度为3，P＜0.001，可以认为商业医疗保险的居民对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表24：居民利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（商业医疗保险）

表25：居民利益诉求实现方式描述性统计量（自费）

经Friedman秩检验，得出Friedman卡方统计量为18.750，自由度为3，P＜0.001，可认为自费居民对这几种问题的重视程度是不一致的。下表为Friedman后续两两Nemenyi检验的结果。

表26：居民利益诉求实现方式配对样本非参数检验结果（自费）

四、讨论

1.尽管各利益相关者的利益诉求以及先后顺序不同，但同一种方式可实现不同的利益诉求，这样，采取这方式则容易在各利益相关者中推行。因此，政策制定者应当重点考虑这些可实现不同利益诉求的方式，以提高效率。如“提高社区医生水平”的方法，既可保证下转中的医疗安全，又可提高下转中的医疗服务质量。“建立以病人满意度、服务质量为核心的考核机制”这一方法既可以提高下转中的医疗服务质量，又可使医保基金投入更加合理。应当重点关注的是：（1）“提高社区医生水平”排在各个政府部门利益诉求实现方式的第一位，其中，医改部门、卫生行政部门、医保部门均认为这一方式是提高下转中医疗服务质量的首要方式，医院管理中心认为这是保证下转中医疗安全的首要方式。可见，要保证下转的顺畅，取得各利益相关者支持下转，政策层面首先要打组合拳提高社区医生的水平。而这一方式均被医改部门、卫生行政部门、医保部门排在首位，说明要推动这一工作容易在政策制定者层面达成共识。（2）“由政府指定统一的转诊流程，并构建统一的转诊平台”这一方式基本排在医院管理中心、医院、社区、医院管理层、社区管理层、医院医生、社区医生以及居民的利益诉求实现方式的前三，说明这一方式得到这些利益相关者的一致高度认可。政策制定应当着重考虑该方式的落地实施。

2.不同的利益相关者有不同的利益要求，有些利益诉求的实现方式是相互矛盾的，需要政策制定者找出最佳平衡点。医院和医院管理层希望由政府承担双向转诊体系建设的大部分成本从而降低医院对双向转诊的投入成本。这一方式和有限的财政预算存在一定矛盾。医院管理中心、医院、医院管理层和医院医生希望提高上转后在医院部分的医保报销比例、提高大病、疑难杂症的医保报销比例、提高大病、疑难杂症的医保报销等方法来增加医院和医院医生的收入，而社区、社区管理层和社区医生则希望通过提高下转后在社区部分的医保报销比例、提高社区医生的挂号费的方法来增加社区和社区医生的收入。这些方法乃至利益诉求是相互矛盾的。双向转诊的问题在于下转难，而非上转难，而下转难的问题从医保角度观之，一是要利用医保政策使得医院、医院管理层和医院医生愿意下转病人，即下转病人不影响医院和医院医生的收入；二是要通过医保政策使得患者愿意下转，即在激励患者下转意愿角度而言，加大下转后的报销比例［7］。如何根据医保基金的承受力测算出最佳的上转和下转的报销比例，并结合临床路径等指标构建科学合理的上转、下转医保激励和约束制度，以促使医院和医院医生层面愿意下转患者、患者愿意下转是医保政策需要仔细考量的问题［8］。

3.在目前医患纠纷频发、高发，医疗诉讼案件数量以及赔偿数额激增，以及医闹、医暴不断升级的背景下［9］，有关管理部门以及医方均十分重视“政府制订转诊指南以明确双向转诊中的法律责任”这一方式。明确上转、下转中的法律责任划分，利于消除医院和医院医生对于下转后患者发生医疗损害时法律责任划分的担忧，利于推动下转。

4.在实现提高社区卫生服务机构的医疗水平这一利益诉求的实现方式中，“提高社区医生水平”这一方式比“扩大社区可用药物范围与目录”和“加强社区硬件设备”更为重要，可见，人力资源是核心要素，是解决问题的关键和切入点［10］。

［1］ 王子伟.基本医疗保险制度下双向转诊的研究［D］.武汉:华中科技大学，2010:58.

［2］ 赵茜倩，潘习龙.深圳双向转诊的利益相关者分析［J］.中国医院管理，2010，30（9）:44-45.

［3］ 吴文捷.我国有序转诊背景条件分析［D］.厦门:福建医科大学，2010:32.

［4］ 钟炎军.公立医院利益相关者及其利益诉求研究［D］.武汉:华中科技大学，2009:26.

［5］ 李维安，王世权.利益相关者治理理论研究脉络及其进展探析［J］.外国经济与管理，2007，29（4）:10-17.

［6］ 刘美玉.企业利益相关者共同治理与相互制衡研究［M］.北京师范大学出版社，2010:265.

［7］ 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究［J］.中国全科医学，2013，21:1829-1832.

［8］ 卢杨，张鹭鹭，欧崇阳，等.医院与社区“双向转诊”机制研究［J］.中国卫生经济，2007（7）:25-27.

［9］ 刘亮，黄健.“医闹”法律问题研究［J］.南开法律评论，2012（00）:152-164.

［10］ 刘滨，张亮.我国基本医疗连续性服务现状及影响因素分析［J］.中国卫生经济，2008（11）:12-15.

本文推荐专家：

王家骥，广州医科大学，教授，研究方向：社区卫生服务管理。

毛宗福，武汉大学，教授，研究方向：卫生政策与卫生评价研究。

Empirical Research on Realization of Profit-relaters Demand in Dual Referral

LEI GUANGHE1， CHEN XIAOCHANG2， DONG JIAWEI2， ZENG LIBIN2， LIU RUIMING2
（1.Wuhan University，School of pubulic health， Wuhan 430072；2.Guangdong Medical college，School of Humanities and Management， Guangdong Dongguan 523808）

From the angle of profit-relaters theory，the contrast between the praise and the unpopularity of dual referral reflects the failure of relevant policies and measures. The relevant policies and measures fail to clarify profit-relaters' demands in dual referral， their sequence and their realization. The paper makes an empirical analysis of the realization of profit-relaters' demands and their sequence. The result shows that some modes can realize different demands of different profit-relaters， which is a promising starting point for policy-making. However， some modes are conflicting， which requires the optimal balance. Improving the capacity of community doctors is the most important way to improve the standard of community medical service.

dual-referral； profit-relaters； demand； realization

R197.1

A

1008-472X（2016）01-0001-12

2015-10-12

2014年广东省教育厅科研平台和项目特色创新项目（人文社科类）“广东基本医疗服务体系运行机制构建研究”（2014WTSCX056）； 2014年度广东医学院科研基金人文社科类重点培育项目“双向转诊利益相关者的利益诉求实证研究-以东莞市为例”（Z2014007）

雷光和（1965-），男，广东湛江人，武汉大学在读博士生，广东医学院教授，研究方向：卫生事业管理；陈小嫦（1980-），女，广东湛江人，广东医学院副教授，研究方向：卫生事业管理。