某院肺癌患者术后人血白蛋白应用分析

李 满，冯瑞红，邢 通，郭 峰*

(1 郑州大学第一附属医院药学部，郑州 450000；2 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院外科，郑州 450000；3 中国人民解放军63650部队医院门诊部，洛阳 471000)

肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点，对人类健康构成重大威胁。肺癌主要有小细胞肺癌和非小细胞肺癌两类，其中，非小细胞肺癌约占肺癌总数的80%～85%，包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，治疗方法主要有化疗、放疗、生物治疗和手术治疗等[1]。其中，手术治疗是有可能根治非小细胞肺癌的治疗手段，但是由于手术方式、切除范围、胸腔引流、淋巴结清扫，以及年龄、感染等多种因素影响，患者在术后容易继发低蛋白血症，严重影响患者的生活质量[2]。人血白蛋白(human albumin，HA)在本院被广泛用于肺癌术后患者，为规范HA在本院肺癌患者术后应用，本研究对本院2019年6～12月肺癌术后应用HA的患者病历进行统计分析，以期为HA的合理应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统(hospital information system，HIS)系统，抽取本院2019年6～12月肺癌术后应用HA的病历(共计149份)，记录患者的一般资料，主要包括性别、年龄、临床诊断、HA用药前血清白蛋白(albumin，ALB)水平、用药原因、用药剂量、使用天数以及联合肠外营养情况等内容。

1.2 研究方法

参照HA说明书，针对HA的主要适应症，结合现有文献和专家意见，根据《医院处方点评管理规范》[3]要求，对抽取病历HA的用药合理性进行分析，主要包括：① HA的使用指征。HA主要用于治疗因失血、创伤、烧伤等引起的休克、颅脑损伤及脑水肿引起的颅压增高、肝硬化或肾病综合征引起的腹水及外周水肿、低蛋白血症的防治、营养干预以及有循证医学支持的重症感染等[4]。患者病情不符合以上诊断者，视为用药指征不适宜。② HA的用法用量。HA必须通过静脉输注，可用的稀释剂包括0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液，不可与其他药品或全血及红细胞浓缩液等混合输注；HA用于治疗严重烧伤、失血、创伤等所致休克时，可直接注射本品5～10 g，每隔4～6 h重复1次；在治疗肾病及肝硬化等慢性ALB缺乏症时，可每日注射本品5～10 g，直至水肿消失或ALB水平恢复正常。HA的给药途径、配伍不符合规定者包括：给药途径不适宜、存在配伍禁忌；HA的给药剂量未参照说明书或ALB水平恢复正常仍持续用药者分别为给药剂量不适宜及超疗程给药。③ HA的使用禁忌症。对HA及本品赋形剂有过敏反应史者；严重贫血患者；心力衰竭患者；存在以上禁忌症并使用HA者视为违反禁忌症用药；其他用药不适宜情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况统计

患者的一般资料：男性83例，女性66例；年龄39～76岁，平均年龄(59.82±17.12)岁；术后病理结果显示，肺腺癌73例、肺鳞癌65例、小细胞癌4例、大细胞癌2例、其他5例。149例患者中，136例(91.28%)患者在使用人血白蛋白前血清ALB浓度<35 g/L，HA单日用药剂量为 10～30 g，用药时间2～13天，平均用药时间(4.45±1.46)天，单人用药总剂量20～130 g，平均用药总剂量(38.14±13.37) g，HA使用总量为7580 g。见表1。

表1 患者术后HA的应用情况

2.2 HA处方合理性分析

基于患者的病理、生理情况，结合患者的病程记录、生化检测结果，对149份病历中HA处方的合理性进行分析，其中合理病历[62份(41.61%)]、不合理病历[87份(58.39%)]、不合理使用情况及HA处方用药原因见表2和表3。

表2 人血白蛋白不合理使用情况a

表3 人血白蛋白用药原因a

3 讨论

ALB是人体血浆的一种正常组分，约占健康人血浆蛋白总量的52%～56%，正常范围参考值为35～55 g/L，其主要的生理功能是维持血浆正常的胶体渗透压、抗炎、抗氧化，发挥着结合和转运作用[5-6]。肺癌术后患者受机体功能衰退、手术创伤、应激状态、术后引流、围手术期大量补液对血清ALB的稀释，以及合并肝硬化、肾病综合征等慢性疾病等多种因素影响[2]。血清ALB浓度会进行性下降，使血浆胶体渗透压降低。当大量液体通过毛细血管转移滞留于组织间隙时，可造成有效循环血量减少，导致重要器官灌注不足，微循环障碍加重。患者往往表现为虚弱、食欲减退、迟缓性肠梗阻、双下肢凹性浮肿、胸腹水等症状，如果处理不及时，将会形成恶性循环，使患者的血清ALB浓度进一步降低[7]。有研究表明[8]，术后低蛋白血症的患者发生严重感染、心血管并发症，以及死亡的发生率高于术后血清ALB正常的患者。因此，及时纠正低蛋白血症患者的血清ALB水平，对于改善患者预后具有重要意义。HA是采用低温乙醇蛋白分离法从健康人的血浆中提取分离而制成的血液制品，在临床中应用广泛。但是，目前国内外尚无统一的HA使用指南或规范[9]，部分医师对HA的使用指征把握不准确，导致HA存在滥用和误用现象。

3.1 HA的用药指征及营养意义

在临床实践中，血清ALB浓度是HA是否适用的重要参考指标，HA的使用应符合药品说明书规定的适应症。根据美国大学医院联合会(University Hospital Consortium,UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》(AdaptedfromUHCGuidelinesfortheUseofAlbumin,NonproteinColloid,andCrystalloidSolutions)[10]，HA仅适用于血清ALB浓度≤15 g/L的重度低蛋白血症患者[11]。我国临床使用HA的重要参考指标为血清ALB浓度≤25 g/L[12]。通过表1可以发现，仅48例(32.21%)患者在用药前血清ALB浓度≤25 g/L，说明医师对低蛋白血症的把握存在误区。当血清ALB浓度≤25 g/L时，可以根据病情给予HA静脉输注；对于血清ALB浓度>25 g/L，且不伴有水肿、急性低血压等其他症状者，不建议首选HA治疗，应给予规范的肠内或肠外营养支持进行治疗[13]；若给予充分营养支持后，患者血清ALB浓度仍<30 g/L时，可考虑输注适量的HA。有123例(82.55%)患者联合使用了肠外营养制剂。研究表明[14]，患者出现营养不良的根本原因是葡萄糖、脂肪、氨基酸等营养物质的摄入和合成不足，依靠输注外源性血浆蛋白制品纠正低蛋白血症，无法激发和调动人体自身血浆蛋白和组织蛋白的合成功能，仅作为一种临时性的应急措施，不能从根本上改善患者的营养状况。

3.2 未提及HA用药原因或用药前后未检测ALB浓度

明确药物的使用目的和进行用药监测是优化用药过程管理的关键，8例(5.37%)患者在使用HA前后未进行血清ALB浓度检测，并有13例(8.72%)患者在病程记录中未提及HA的用药原因，也未对HA的用药效果进行评价，说明部分医师对HA使用和停用不严谨。当血清ALB浓度>55 g/L时，过量输注外源性血浆蛋白，血液将处于高渗状态，会造成组织细胞脱水、循环负荷加重，甚至诱发心力衰竭和急性肺水肿[15]。

3.3 HA的用药风险与禁忌症

心力衰竭和严重贫血为使用HA的相对禁忌症，其中有3例(2.01%)患者合并心力衰竭，2例(1.34%)患者用药前血红蛋白(hemoglobin，HB)浓度<70 g/L。患者在输注HA后，血浆胶体渗透压升高、循环血量增加，会加重心力衰竭患者的心脏负荷，从而加重心力衰竭，导致严重的肺水肿。此外，血容量的增加会使血液进一步稀释，HB浓度进一步下降，进而加重贫血表现。因此，以上患者在使用HA时，医师应权衡利弊，尽量避免使用；若治疗需要，应在严密观察下使用[16]。

4 小结

随着HA在临床上的广泛应用，其不合理用药现象日益突出。鉴于目前HA的市场供应情况，如何优化医疗资源配置、确保患者用药安全有效、促进HA的合理使用，笔者有几点建议：① 基于循证医学建立肿瘤患者术后HA的应用评价标准，并加强对医师的培训和考核，使其熟知HA的使用指征、用法用量及禁忌症等注意事项。② 建立使用HA的预审制度，药师对HA处方进行审核，医师只在有充分用药证据的情况下才能发药。③ 完善处方点评制度，定期组织药师、医师等专业技术人员对HA处方开展点评工作，将不合理用药情况及时向相关科室反馈；若科室人员对点评结果有异议，需向点评专家组提供循证医学证据，点评专家将对争议病历进行二次评审，使点评工作更加科学、客观、全面。

综上所述，本院HA的使用仍存在一些误区，只有明确临床用药指征、做好用药过程管理，才能规范HA的临床应用。