视网膜激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效研究

路俊霞，李素华，张 倩

(南阳市中心医院眼科，南阳 473000)

视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusions，BRVO)为临床常见的眼科疾病，发病率较高，多见于有高血压、糖尿病、高胆固醇血症、动脉硬化等高危险因素的老年人[1-2]。黄斑水肿(macular edema，ME)为BRVO的常见并发症，可降低患者视力，对患者生活造成严重影响。相关研究表明[3-4]，BRVO导致血管内压升高并且造成视网膜缺血缺氧，影响血管渗透压及通透性，使液体积聚于黄斑区，引发黄斑水肿。激光光凝技术是早期临床治疗BRVO继发黄斑水肿的主要方法，可减轻黄斑水肿病情，但其对提高患者视力效果有限，且多次光凝治疗增加了患者视力损伤的风险[5]。研究表明[6]，BRVO导致组织缺血，血管内皮生长因子(vascular endothelial growthfactor，VEGF)受缺血缺氧刺激后血清水平升高，导致视网膜屏障功能受损，进一步加重黄斑水肿。目前，抗VEGF药物玻璃体腔注射广泛应用于BRVO继发黄斑水肿的治疗，能提高患者视力，减轻黄斑区水肿，但其临床疗效仍不够理想[7]。因此，有效安全的BRVO继发黄斑水肿治疗方案成为临床研究重点。本研究创新性地应用康柏西普玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝治疗方案，旨在为BRVO继发黄斑水肿的临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月在本院接受治疗的86例BRVO继发黄斑水肿患者作为研究对象。诊断标准：视力降低，眼底检查受损静脉范围内视网膜表层可见水肿、出血及絮状斑块，视网膜阻塞静脉迂曲、扩张，眼底血管造影可见视网膜静脉延迟充盈，视网膜各级分支静脉血管壁均可见渗漏现象，毛细血管迂曲扩张或无灌注，黄斑区可见弥漫性渗漏。行OCT检查，可见黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)增加至250 μm以上，黄斑中心凹明显变浅或消失[8]。纳入标准：① 确诊为BRVO继发黄斑水肿者。② 病程≤3个月者。③ 既往未进行激光光凝治疗或抗VEGF药物治疗者。④ 患者及其家属自愿参加并签署知情同意书。排除标准：① 合并除BRVO继发黄斑水肿外其他眼部疾病者。② 合并严重的认知功能障碍等神经系统疾病者。③ 既往有药物玻璃体腔注射或激光光凝治疗史者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准(批号：20171112)。两组患者年龄、性别、发病类型、病程等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 研究方法

对照组予以康柏西普玻璃体腔注射治疗。术前患者予以2.5 g/L托吡卡胺滴眼液(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H11022290,规格6 ml∶30 mg)散瞳处理。患者表面麻醉后，于距患者角巩膜后缘3.50 mm处垂直进针注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，规格10 mg/ml，0.2 ml/支)0.05 ml。注射后用无菌棉签轻压进针点，1 min后予以妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496，规格3 g)涂术眼，并进行包扎。

观察组予以视网膜激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗。患者先行康柏西普玻璃体腔注射治疗，治疗方法与对照组一致。1周后联合视网膜激光光凝治疗，光凝治疗点选取荧光素眼底血管造影检查显示的无灌注区，激光参数为光斑直径300 μm、曝光时间0.20 s、光斑间距约1个光斑直径。共行4次光凝治疗，每次间隔1周。患者每月定期复诊，若复诊CMT增加≥100 μm，则继续予以康柏西普玻璃体腔注射治疗。

1.3 观察指标

① 最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)：记录两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后的BCVA值，BCVA值标准对数视力表结果换算为LogMAR视力值，视力越好者数值越低。② 视力提高率：统计并计算两组患者治疗1、3、6个月后的视力提高率，标准对数视力表提高2行以上者视为提高，视力提高率=视力提高例数/总病例数×100%。③ CMT：测量两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后的CMT值，CMT值由同一医师使用德国ZEISS视网膜光学相干断层扫描仪(OCT)进行测量，每名患者测量3次，取平均值。④ 眼内压：记录两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后的眼内压变化情况。眼内压测定：1～2滴0.5%～1%盐酸丁卡因滴眼液表面麻醉，再以0.25%荧光素钠滴眼液角膜表面泪膜染色，然后用Goldmann压平眼压计测定眼内压。⑤ 不良反应发生率：观察两组患者治疗期间的不良反应，如眼内炎、一过性玻璃体浑浊、一过性眼压骤升等。不良反应发生率=不良反应病例数/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 BCVA

治疗前，两组患者BCVA值比较无统计学差异

(P>0.05)。治疗1、3、6个月后，两组患者BCVA值均低于治疗前，有统计学差异(P<0.05)；且治疗3、6个月后，观察组BCVA值均低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后BCVA值(LogMAR视力值)比较

2.2 视力提高率

治疗1个月后，观察组视力提高率高于对照组，无统计学差异(P>0.05)；治疗3、6个月后，观察组视力提高率均大于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗1、3、6个月后视力提高率 n=43，n(%)

2.3 CMT

治疗前，两组患者CMT值比较无统计学差异(P>0.05)。治疗1、3、6个月后，两组患者CMT值均低于治疗前，有统计学差异(P<0.05)；且治疗3、6个月后，观察组CMT值均低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后CMT值比较

2.4 眼内压

治疗前，两组患者眼内压比较无统计学差异(P>0.05)。治疗1、3、6个月后，两组患者眼内压均低于治疗前，有统计学差异(P<0.05)；且治疗3、6个月后，观察组眼内压均低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前和治疗1、3、6个月后眼内压比较

2.5 不良反应发生率

两组患者治疗期间不良反应发生率均较低，无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗期间不良反应发生率 n=43，n(%)

3 讨论

随着老龄化趋势加重及生活质量的提高，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、眼压升高和青光眼等引起BRVO发病的危险因素发病率逐年提高，导致BRVO发病率呈增加趋势[9-10]。继发黄斑水肿为BRVO的常见并发症，严重降低患者视力且影响患者生活质量。因此，如何安全有效治疗BRVO继发黄斑水肿逐渐成为临床关注的重点。相关研究表明[11-13]，BRVO继发黄斑水肿导致患者视力下降的机制主要是由于BRVO形成了缺血缺氧环境，参与血-视网膜屏障的多种连接蛋白血清水平降低，屏障结构中的细胞受损，从而导致血-视网膜屏障破坏，更多的液体积聚于视网膜黄斑组织。长期黄斑水肿进一步导致视网膜透明度降低，且不良性渗透物质改变视网膜折射率并损伤光感受器，从而降低患者视力。激光光凝治疗是早期临床治疗BRVO继发黄斑水肿的主要方法，其中激光光凝破坏视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)和光感层细胞，增加到达内层视网膜的含氧量，从而收缩小血管，抑制黄斑组织渗液聚集[14-15]。研究表明[16]，VEGF在受到BRVO造成的缺血缺氧环境刺激后，能提高小血管通透性，并且破坏血-视网膜屏障，进而加重黄斑水肿。抗VEGF药物康柏西普作为VEGF受体-抗体重组融合蛋白，能竞争性抑制VEGF与受体结合，并阻断VEGF家族激活，进而抑制新生血管生成，减轻血管渗漏，从而改善BRVO继发黄斑水肿[17-18]。

目前，抗VEGF药物玻璃体腔注射已经成为治疗BRVO继发黄斑水肿的主要治疗方法。美国眼科学会指出初始治疗BRVO继发黄斑水肿应优先使用抗VEGF药物，当治疗效果不理想时可考虑联合视网膜激光光凝治疗[19]。视网膜激光光凝治疗现已作为一种辅助治疗方法，对改善BRVO继发黄斑水肿病情具有良好疗效，但对患者视力提高效果有限。本研究创新性地采用康柏西普玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝治疗BRVO继发黄斑水肿，尝试探究其临床疗效及安全性。

本研究结果显示：治疗1、3、6个月后，两组患者BCVA值较治疗前改善，且在治疗3、6个月后观察组BCVA值降低水平优于对照组。此外，比较两组患者视力提高率发现，观察组患者的视力提高率优于对照组。该结果与史春生等[20]研究结果相似。在改善患者黄斑水肿方面，本研究结果显示：两组患者治疗后CMT值和眼内压水平均较治疗前降低，且在治疗3、6个月后，观察组改善效果优于对照组。总体而言，视网膜激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射比单一康柏西普玻璃体腔注射治疗更能有效提高患者视力及减轻黄斑水肿。可能的原因是：在行激光治疗前，玻璃体腔注射康柏西普一定程度上减轻黄斑水肿，使到达病灶的激光光凝能量增加，进一步增强治疗效果；而且视网膜激光光凝治疗还可提高康柏西普疗效的持久性和稳定性。因此二者联合发挥了协同作用。在治疗安全性上，两组患者不良反应发生率均较低，无统计学差异。

综上所述，视网膜激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗BRVO继发黄斑水肿，能有效改善患者视力，提高疗效，且安全性较高。