术前预后营养指数、血小板淋巴细胞比值与老年髋部骨折患者预后的关系*

刘 涛，李飞龙，邓云平

重庆市大足区人民医院骨科，重庆 402360

髋部骨折是指发生在股骨近端的骨折，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，是老年人最常见的骨折类型。有研究发现，老年髋部骨折发生率每10年增加约30%，髋部骨折人数也呈4倍上升[1]。KARRES等[2]报道显示，老年髋部骨折患者30 d内病死率达8.9%～13.9%，有1/3的患者在骨折后1年内死亡。因此，及时发现老年髋部骨折患者不良预后的危险因素和预测指标，对降低患者术后死亡和改善患者生存预后至关重要。预后营养指数(PNI)是评估患者营养及免疫状态的常用指标，可预测手术风险及术后并发症等。有研究发现，PNI 与多种疾病(如膀胱癌[3]、结直肠癌[4]等)的预后存在密切相关性，是衡量疾病预后的新指标。血小板淋巴细胞比值(PLR)是反映机体全身炎症的指标之一，且在多项研究中被证实对多种恶性肿瘤的预后有预测价值[5-6]。目前，关于 PNI、PLR预测老年髋部骨折术后1年生存情况的报道较少，故本研究旨在分析术前 PNI、PLR与老年髋部骨折患者预后的关系，探讨PNI、PLR对老年髋部骨折患者不良预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年6月在本科室接受手术治疗的140例老年髋部骨折患者的临床资料，其中男76例，女64例；年龄60～82岁，其中60～70岁71例，>70～80岁46例，>80岁23例；体质量指数(BMI)18.52～27.19 kg/m2，平均BMI(22.81±2.26)kg/m2；骨折部位：股骨颈骨折63例,股骨转子间骨折77例；慢性基础疾病：高血压54例,冠心病45例,糖尿病51例。纳入标准：(1)单侧新鲜髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，均经X线片和CT检查证实的患者；(2)年龄≥60岁；(3)初次髋部骨折的患者；(4)临床及随访资料完整的患者；(5)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)骨囊肿、骨肿瘤或转移瘤造成病理性骨折的患者；(2)严重暴力外伤所致骨折，如高坠伤、车祸等患者；(3)存在严重心、肝、肾等器官功能不全的患者；(4)存在自身免疫性疾病和血液系统疾病的患者；(5)临床及随访资料不完整的患者。本研究已获得重庆医科大学附属第一医院大足医院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法 收集老年髋部骨折患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、慢性基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病)、受伤至手术时间、骨折部位、美国麻醉医师协会分级(ASA分级)、麻醉方式、手术方式及术前血小板、清蛋白、淋巴细胞计数等，计算PNI、PLR。PNI=10×外周血清蛋白(g/L)+0.005×外周血淋巴细胞计数(mm3)[7]，PLR=血小板/淋巴细胞。

1.3随访与分组 采用门诊复查、住院复查或电话等方式对老年髋部骨折患者进行为期1年的随访，术后每2个月随访1次，末次随访时间为2020年7月。记录患者随访期间生存情况，以患者死亡和随访时间截止作为临床终点事件。总体生存时间定义为出院后第1天至末次有效随访日期或患者死亡日期。根据患者术后1年生存情况分为存活组(102例)和死亡组(38例)。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 死亡组患者年龄、ASA分级、清蛋白水平、血小板计数、淋巴细胞计数、PNI、PLR与存活组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2PNI、PLR与老年髋部骨折患者术后1年病死率的关系 根据PNI、PLR临界值将其分为高比值组和低比值组。低PNI组51例，24例出现死亡，病死率为47.06%；高PNI组89例，14例出现死亡，病死率为15.73%。高PLR组55例，27例出现死亡，病死率为49.09%；低PLR组85例，11例出现死亡，病死率为12.94%。低PNI组患者生存率明显低于高PNI组，高PLR组患者生存率低于低PLR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。

表1 两组患者临床资料比较

组别n手术方式人工关节置换内固定手术时间(h)<3≥3BMI(kg/m2)受伤至手术时间(d)死亡组381721221623.42±1.594.71±2.36存活组1024260732922.13±1.803.92±1.88χ2/t0.1442.3731.0191.407P0.7050.1550.2530.112

组别n清蛋白(g/L)血小板计数(×109/L)淋巴细胞计数(×109/L)PNIPLR死亡组3835.96±4.72187.40±36.150.63±0.2137.58±10.26210.37±59.60存活组10238.11±5.23131.29±27.491.17±0.5046.29±13.11154.72±52.18χ2/t5.9046.0586.7618.01910.347P0.0010.0010.001<0.001<0.001

图1 PNI、PLR与老年髋部骨折患者术后1年病死率的关系

2.3影响老年髋部骨折患者术后1年死亡的多因素分析 多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄、ASA分级、清蛋白水平、PNI、PLR是影响老年髋部骨折患者术后1年死亡的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年髋部骨折患者术后1年死亡的多因素分析

2.4PNI、PLR预测老年髋部骨折患者术后1年死亡的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，PNI检测预测老年髋部骨折患者不良预后的AUC为0.881，临界值为36，其灵敏度和特异度分别为0.760和0.784；PLR检测预测老年髋部骨折患者不良预后的AUC为0.802，临界值为195，其灵敏度和特异度分别为0.800和0.703；PNI和PLR联合检测预测老年髋部骨折患者不良预后的AUC为0.922，灵敏度和特异度分别为0.900和0.838。见图2。

图2 PNI、PLR检测预测老年髋部骨折患者术后1年死亡的ROC曲线分析

3 讨 论

髋部骨折是临床常见的骨科疾病之一，多由跌倒或扭伤等低能量损伤所致，具有发病率高、术后并发症多、预后差和致死率高等特点，严重影响人们的生活质量和生命安全。随着中国人口老龄化进程不断加快，高龄髋部骨折发病率逐步升高，每年增长率为20%左右，是人类致残、致死的重要原因之一[8]。目前，随着医疗技术不断提高，外科手术等治疗方式较前也有很大程度改善，但髋部骨折患者术后1年内病死率仍高达20%～40%[9]。PNI是由清蛋白和淋巴细胞计算得出的客观指标，可反映机体的营养状况及炎症状态。清蛋白是一种急性时相反应蛋白，具有抗氧化、解毒和营养物质转运等多种功能，并且在炎症和营养不良过程中其血清水平降低。有研究证实，血清清蛋白水平降低的髋部骨折患者院内病死率明显高于清蛋白水平正常患者[10]。淋巴细胞是细胞免疫的基本组成部分，具有杀伤肿瘤细胞的作用，也可通过释放细胞因子及介导细胞毒作用来抑制肿瘤的发展[11]。同时，淋巴细胞计数下降容易增加患者术后并发症的发生风险，并且对患者预后有重要影响。LI等[12]报道显示，髋部骨折患者术后较低的淋巴细胞计数与较高的病死率密切相关。HR等[13]研究发现，老年髋部骨折患者的PNI降低与患者预后不良密切相关。炎症是影响患者术后预后的重要因素，是决定患者预后的重要过程。血小板可促进炎症介质及细胞因子释放，同时介导中性粒细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞等免疫细胞相互作用，进而促进机体炎症，血小板计数升高提示炎症亢进[14]。WANG等[15]报道显示，术前PLR升高与老年髋部骨折患者术后1年死亡增加有关，是影响老年髋部骨折患者预后的独立危险因素。

本研究结果显示，死亡组患者PNI低于存活组，PLR高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，术前PNI降低、PLR升高是影响老年髋部骨折患者术后1年死亡的重要危险因素，提示PNI、PLR变化与老年髋部骨折患者的生存预后密切相关，其可成为老年髋部骨折患者预后评估的有效参考指标。胡天野等[16]报道显示，PNI降低的老年髋部骨折患者术后病死率明显高于PNI升高者，PNI是老年髋部骨折的独立预后因素。ROC曲线分析结果显示，PNI和PLR联合检测预测老年髋部骨折患者不良预后的AUC为0.922，灵敏度和特异度分别为0.900和0.838，均高于PNI、PLR单独检测，提示PNI、PLR联合检测对老年髋部骨折患者术后预后有较高的预测评估价值，进而有助于指导患者的临床治疗，改善预后。生存分析结果显示，低PNI组患者生存率低于高PNI组，高PLR组患者生存率低于低PLR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示术前低PNI或高PLR的老年髋部骨折患者与术后1年高病死率明显相关，与既往研究报道结论一致[13,15]。

综上所述，术前PNI、PLR变化与老年髋部骨折患者的预后密切相关，是老年髋部骨折患者预后的影响因素，是预测老年髋部骨折患者预后的重要指标。