血清MACC-1、Ang-2水平预测直肠癌患者腹腔镜术后复发研究*

李庚鹏，张国伟，张双龙

厦门医学院附属第二医院胃肠外科，福建厦门 361000

腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)可整块切除直肠及系膜，保留患者自主神经，对保护直肠癌患者生理功能、降低局部复发有积极意义[1]。但是，因直肠癌早期患者多无特异性症状，加之患者无定期检查习惯，部分患者确诊时病情已进入中晚期，错过了治疗的最佳时机，术后复发风险难以有效预测[2]。既往临床通过肿瘤分期、分化程度、淋巴结转移及肿瘤标志物水平评估患者术后复发风险，均有一定评估价值[3]。但有研究指出，肿瘤分期低、分化程度高、未合并淋巴结转移的直肠癌患者仍有治疗后复发的风险[4-5]。此外，肿瘤标志物表达水平较低的直肠癌患者也存在术后复发的风险[6]。因此，临床仍待持续探讨新的指标，为直肠癌患者术后复发预测提供新手段。有研究证实，结肠癌转移相关基因-1(MACC-1)、血管生成素-2(Ang-2)表达与直肠癌发生及病情进展均有关，可用于预后判断[7-8]。推测MACC-1及Ang-2可能与直肠癌术后复发有关。基于此，本研究进一步观察血清MACC-1、Ang-2水平预测直肠癌患者TME术后复发的效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得本院伦理委员会审核并批准(伦审批号2015-014)，选取本院2016年11月至2019年11月收治的150例直肠癌患者作为研究对象，全部患者均对本研究内容知情并签署知情同意书。男98例，女52例；年龄52～68岁，平均(59.20±5.47)岁；病程1～4年，平均(2.67±0.71)年；肿瘤分期[9]：Ⅱ期67例，Ⅲ期54例，Ⅳ期29例；肿瘤分化程度：低分化20例，中分化93例，高分化37例；合并淋巴结转移46例，未合并淋巴结转移104例。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)符合直肠癌诊断标准[10]；(2)经肛门指诊、直肠镜及穿刺活检确诊；(3)肿瘤距肛门2～6 cm；(4)均为腺癌；(5)经术前检测患者肺功能正常，可耐受术中建立气腹操作。

1.2.2排除标准 (1)肿瘤最大径>6 cm的患者；(2)肿瘤周围组织广泛浸润的患者；(3)合并腹部器官、组织粘连的患者；(4)体质量指数(BMI)>25 kg/m2的患者；(5)合并肠梗阻、肠穿孔的患者；(6)合并肿瘤远处转移的患者。

1.3方法

1.3.1收集资料 于术前记录患者资料，包括年龄、性别、病程、肿瘤分期、肿瘤分化程度、淋巴结转移、肿瘤标志物水平。其中肿瘤分期、肿瘤分化程度、淋巴结转移通过手术病理检查确诊。肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)，检测方法：采集患者肘静脉血2 mL，以8.5 cm离心半径、3 000 r/min的速度离心10 min，取血清，采用湖州数康生物科技有限公司生产的HD2001A型蛋白芯片仪及配套试剂检测CEA及CA199水平，操作严格按照仪器说明书进行。以CEA≥9.7 ng/mL、CA199≥38.1 U/mL为阳性。

1.3.2血清MACC-1、Ang-2水平检测 于术前检测，抽取患者肘静脉血3 mL，以8.5 cm离心半径、3 000 r/min的速度离心10 min，取血清，采用美国Cell Signaling Technology公司提供的酶联免疫吸附试验试剂盒检测血清MACC-1、Ang-2水平。

1.3.3TME治疗 术前对患者进行肛门指诊、直肠镜检查、穿刺活检，制订手术方案。指导患者术前禁食8 h，禁水4 h，行气管插管全身麻醉，患者取头低脚高截石位，于脐下作1 cm左右切口，置入10 mm穿刺器，建立12～14 mm Hg气腹，置入腹腔镜，于腹壁下动脉左侧麦氏点及右侧对称处、脐水平左侧腹直肌外缘及右侧对称处作1 cm左右切口，分别置入5、10、5、10 mm穿刺器，在腹腔镜观察下切开腹膜，分离降乙结肠，高位离断肠系膜下静脉、动脉，清扫周围淋巴结、脂肪组织，游离直肠，采用超声刀于肿瘤下方2 cm外切开直肠系膜，采用直线闭合器离断直肠，切除肿瘤，在腹壁作4～5 cm长切口，取出肿瘤标本。缝合腹膜，重建气腹，完成残余肠管吻合，冲洗腹腔，经下腹壁放置引流管，缝合切口。

1.3.4复发评估 术后3 d复查，病灶无残留。指导患者定期到院复查，每3个月1次，经肛门指诊、直肠镜初步评估患者复发情况，对疑似复发患者，结合穿刺活检进一步确诊，记录患者12个月内复发情况，将患者分为复发组(31例)和未复发组(119例)。

2 结 果

2.1复发组和未复发组基线资料比较 150例直肠癌患者中有23例(15.33%)复发，有8例(5.33%)复发及转移，总复发率为20.66%(31/150)。复发组Ⅳ期、低分化、合并淋巴结转移、CEA阳性及CA199阳性占比均高于未复发组，术前血清MACC-1及Ang-2水平均高于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 复发组和未复发组基线资料比较

组别n淋巴结转移合并未合并CEA阳性阴性CA199阳性阴性术前血清MACC-1水平(ng/mL)术前血清Ang-2水平(pg/mL)复发组3118(58.06)13(41.94)26(83.87)5(16.13)19(61.29)12(38.71)8.36±1.2557.61±11.53未复发组11928(23.53)91(76.47)49(41.18)70(58.82)30(25.21)89(74.79)6.83±1.1844.32±10.97t/χ213.79517.93214.5556.3525.945P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2各主要变量与术后复发关系的回归分析 将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的直肠癌患者肿瘤分期、肿瘤分化程度、淋巴结转移、CEA阳性、CA199阳性、术前血清MACC-1及Ang-2水平作为自变量，其赋值情况见表2。将直肠癌患者术后复发作为因变量(1=复发，0=未复发)，经回归分析显示，直肠癌患者Ⅳ期、低分化、合并淋巴结转移、CEA阳性、CA199阳性、术前血清MACC-1及Ang-2水平过表达与术后复发均有关，可能是术后复发的风险因子(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 各主要变量与术后复发关系的回归分析结果

2.3直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平预测术后复发的ROC曲线 将直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平作为检验变量，将直肠癌患者术后复发作为状态变量(1=复发，0=未复发)，绘制ROC曲线发现，直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平单项及联合检测预测术后复发的AUC分别为：0.817、0.811、0.834，AUC均>0.800，均有一定的预测价值，cut off值分别取7.620 ng/mL、54.675 pg/mL时可以获得最佳预测效能，各检验变量对应的cut off值、特异度、灵敏度等见表4、图1。

表4 直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平预测术后复发的ROC曲线检验结果

图1 直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平预测术后复发的ROC曲线

3 讨 论

直肠癌患者术后短期及远期复发风险均较高，患者生存率不理想。有关研究报道，直肠癌患者1年内生存率仅为94.3%，3年内生存率仅为81.2%，5年内生存率仅为76.5%[11]。考虑到直肠癌患者预后风险高，为降低患者预后风险，分析患者复发情况、探讨复发的有效预测指标、改进治疗措施尤为必要。

张姗等[12]研究指出，结直肠癌患者术后3年内总复发率可达29.9%。本研究结果显示，150例直肠癌患者复发率为20.66%，低于张姗等[12]的研究结果，可能与本研究观察时间尚短有关。直肠癌患者术后短期复发风险较高，对患者复发进行预测很有必要。目前，临床可采取的预测复发的手段较多，包括直肠癌患者病理特征、标志物水平等。肿瘤分期、肿瘤分化程度及淋巴结转移情况属于病理特征。肿瘤分期越高的直肠癌患者，肿瘤侵袭程度越严重，肿瘤细胞可穿过黏膜基层到达黏膜下层，并且可侵犯其他肠段或腹腔内其他脏器，实施手术治疗难以彻底切除肿瘤组织，患者术后复发风险较高[13]。低分化肿瘤是指肿瘤组织分化后与原组织差异大，可反映肿瘤组织恶性程度高，易冲破原发部位屏障，扩散到周围，而且不易被临床检查发现，实施手术治疗后不易完整切除病变，患者有较高的术后复发风险[14]。合并淋巴结转移的患者，肿瘤组织可侵犯肠周淋巴管，且存在隐匿性转移，实施手术治疗往往无法彻底清除肿瘤组织，术后复发风险高[15]。CEA与CA199是两种常用于预测直肠癌术后复发的标志物。CEA为19号染色体上的糖蛋白，为胚胎性致癌抗原，在成人血清中水平极低，而在直肠癌患者中可呈过表达，阳性率可达40%～70%[16]。CA199是大分子糖类肿瘤相关抗原，由唾液糖蛋白及唾液酶组成，在直肠癌患者中表达水平升高，阳性率可达18%～58%[17]。CEA、CA199的高表达可反映肿瘤侵袭能力强、淋巴结转移风险及浸润深度高，患者术后复发风险往往较高[18]。由此得出，直肠癌病理特征、标志物水平均可在不同程度上反映患者术后复发风险。但病理特征、标志物水平用于预测患者复发的特异度及灵敏度仍未能达到100.0%，且多种标志物可在不同肿瘤中呈现阳性，特异度低，临床仍需持续探讨新型指标，以期为直肠癌患者预后评估提供新的辅助手段。

基线资料比较后回归分析结果显示，直肠癌患者Ⅳ期、低分化、合并淋巴结转移、CEA阳性、CA199阳性、术前血清MACC-1及Ang-2水平过表达与术后复发均有关，均可能是术后复发的风险因素，由此说明除病理特征、标志物水平外，直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平过表达也与术后复发密切相关。分析原因在于，MACC-1是肿瘤相关基因，最早在结直肠癌中被发现，被证实具有诱导肿瘤细胞迁移及侵袭的作用；MACC-1过表达可加速癌细胞生长及增殖，提高癌细胞浸润、侵袭能力，进而增加肿瘤组织扩散、隐匿性转移风险，患者术后有高复发风险[19]。此外，MACC-1可调控HGF/met信号通路，参与肿瘤上皮间质转化及血管生成过程，可促进肿瘤侵袭及转移。因此，MACC-1过表达还可提高肿瘤细胞恶性生物学行为，促进肿瘤进展，可进一步增加患者术后复发风险[20]。Ang-2在肿瘤血管新生中发挥重要作用，可使血管内皮始祖细胞增殖，增加内皮细胞蛋白酶产生，促进肿瘤新生血管形成，增加肿瘤侵袭及转移能力，并且可通过分泌信号肽，促进肿瘤生长[21]。因此，Ang-2过表达提示肿瘤组织生长、侵袭能力强，患者术后复发风险高。

基于上述分析，推测术前血清MACC-1及Ang-2水平可用于预测直肠癌患者术后复发风险，进一步绘制ROC曲线发现，直肠癌患者术前血清MACC-1及Ang-2水平单项及联合检测预测术后复发的AUC均>0.800，均有一定预测价值，且联合检测预测的AUC更高。临床可通过检测直肠癌患者术前血清MACC1、Ang-2水平预测患者术后复发风险，并指导术后放、化疗方案的制订。但因本研究未能观察患者CA242、CA125、CA153等标志物水平，且观察时间尚短，结论仍有局限，还应在未来观察直肠癌患者这3项标志物水平，并记录患者远期复发率，以期为直肠癌患者术后复发提供更完善的预测手段。

综上所述，直肠癌患者TME术后1年内复发风险高，术前血清MACC1、Ang-2水平过表达均与TME术后复发有关，可将二者用于直肠癌术后复发风险的预测。