伴SPTA1、SPTB基因阳性的遗传性椭圆形红细胞增多症1例*

王荣荣，祁小飞，王文娟，张 日

苏州大学附属第一医院血液科，江苏苏州 215000

遗传性椭圆形红细胞增多症(HE)是一种以外周血中椭圆形红细胞增多为主要表现的红系遗传病，其诊断主要依靠病史、外周血与涂片及十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳等，但是由于不同患者间临床表现的异质性较大，导致部分患者仅凭上述检查很容易出现漏诊。随着高通量测序方法的问世，基因系列检查可以从分子水平上提高确诊率并研究其患病机制。本文报道1例国内罕见伴SPTA1和SPTB基因表达阳性的HE患者及其父母的相关资料。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男，20岁，出生时即有贫血与黄疸表现，后逐渐出现胆囊结石，当地医院血常规检查结果如下：白细胞计数6.36×109/L，血红蛋白(Hb)136 g/L，网织红细胞比率4.59%，平均红细胞体积91.1 fL，血小板计数264×109/L；生化检查示：总胆红素(TBIL)明显增高，达81.6 μmol/L，其中以间接胆红素(IBIL)增高为主，达71.6 μmol/L，尿酸(UA)465.0 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)307.0 U/L；溶血全套检查阴性。为进一步检查确诊及治疗，该患者于2020年8月11日就诊于本院血液科。患者神志清楚，全身皮肤黏膜无出血点，但躯干及巩膜可见轻度黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大，肝肋下未触及，胆囊区无触痛，脾肋下可及边，无压痛。

1.2实验室检查

1.2.1骨髓细胞形态学检查 患者骨髓增生活跃，粒系占38%，其中原始及早幼比例均在正常范围内，单核细胞占2%，浆细胞占1%，淋系占13%；红系占45%，除偶见双核红细胞外，其余形态大致正常；巨核细胞大于200个，血小板散在小/中/大簇可见(图1)。细胞内铁38%阳性。

1.2.2生化检查 TBIL 78.6 μmol/L，IBIL 72.8 μmol/L，UA 525.1 μmol/L，LDH 336.3 U/L，α-羟丁酸脱氢酶321.8 U/L。

1.2.3高通量测序检查 患者红系相关造血系统疾病基因：SPTA1有1个杂合突变：1q23.1 c.1391T>C p.Leu464Pro 突变比例为49.1%；SPTB有1个杂合突变：14q23.3 c.2431G>A p.Glu811Lys突变比例为49.1%；UGT1A1有1个杂合突变：2q37.1 c.1352C>T p.Pro451Leu 突变比例为50.2%。见表1。家系验证患者母亲：SPTA1基因上c.1391T>C杂合变异，SPTB基因上c.2431G>A杂合变异；患者父亲：SPTA1基因上 c.1391T>C和SPTB基因上c.2431G>A均无变异。见表2。结合患者临床症状、体征及实验室相关检查，诊断为HE。

表1 患者红系相关造血系统疾病基因检测结果

1.2.4外周血常规及细胞形态学检查 患者中性粒细胞69%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞26%，单核细胞3%，且见大量椭圆形红细胞，未见原始细胞(图2A)。患者母亲：血常规未见异常，白细胞分类涂片可见少部分卵圆形红细胞，偶见椭圆形红细胞，未见原始细胞。患者及母亲为HE，父亲正常。家系图谱分析符合常染色体显性遗传(图2B)。患者父亲：血常规未见异常，白细胞分类涂片仅见红细胞轻度大小不一，未见椭圆形红细胞。患者及家系血常规资料见表3，其中红细胞计数(RBC)参考范围：(4.30～5.80)×1012/L；Hb参考范围：130～175 g/L；平均红细胞体积(MCV)参考范围：82.0～100.0 fL；红细胞平均血红蛋白含量(MCH)参考范围：27.0～34.0 pg；红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)参考范围：316～354 g/L；红细胞分布宽度(RDW)参考范围：10.6～15.0%;网织红细胞(Ret) 参考范围： 0.5%～1.5%。

表2 患者家系验证结果

表3 患者及家系血常规资料

图1 患者骨髓细胞形态学检查(瑞姬氏染色，×1 000)

注：A为HE患者外周血涂片(瑞氏染色，×100)，黑色表示椭圆形红细胞。B为患者家系图谱：●表示患有HE，Ⅰ●表示患者母亲(SPTB、SPTA1杂合子)，Ⅰ□表示患者父亲，Ⅱ●表示患者(SPTB、SPTA1杂合子)。

2 讨 论

HE是一种临床上少见的以红系造血异常为特征的常染色体遗传性疾病[1-2]，其典型临床表现为贫血、黄疸、脾脏肿大，且临床表现具有高度异质性。大部分患者表现为无症状，部分轻症患者可在感染、妊娠或VitB12缺乏时出现一过性溶血性贫血，溶血性贫血反复发作者可能出现脾脏肿大、胆结石、下肢溃疡、前额突出等表现，病情严重者甚至可危及生命[3]。目前大多数观点认为，HE患者临床表现的差异与其基因突变位点和被修饰等位基因的多样性有关[3-4]。已有文献报道，HE分子层面上的发病机制主要是由于SPTA1、SPTB和EPB41的基因突变，其分别编码α-血影蛋白、β-血影蛋白和4.1蛋白，其变异造成椭圆形红细胞膜表面骨架失去稳定性，继而被阻滞在脾脏系统内，从而出现溶血、胆红素增高等异常表现[5-6]。HE最常见的致病基因为SPTA1[2]。一般来说，携带单个杂合突变的患者无明显溶血指征，携带多个杂合突变或者纯合突变更容易出现溶血症状[7]。也有学者认为，血影蛋白水平和二聚体血影蛋白百分比与溶血程度有关[7]。

本例患者及母亲均有黄疸、脾脏肿大等临床表现，外周血可见椭圆形红细胞，均符合HE的临床特点，进一步通过高通量测序检查到患者及母亲均具有SPTA1和SPTB共同变异，且各自的变异位点均为新的变异位点。SPTA1为11号外显子上的c.1391T>C杂合变异，且突变比例为49.1%，经检索数据库资料，在 1 000 Genomes Progect及 ESP6500 等数据库中未见东亚人群携带该变异的报道，在Clinvar 及 HGMD 数据库也未见此变异的致病性报道；SPTB为13号外显子上的c.2431G>A杂合变异，该变异在 ESP6500数据库的东亚人群中携带率为1/10 000，而Clinvar 及 HGMD 数据库中也未检索到此变异的致病性报道。因此本研究认为，该患者及母亲检测到的基因突变类型为国内较罕见的突变类型，还检测到该患者合并存在UGT1A1 基因 p.Pro451Leu变异，变异比例为50.2%，此为胚系变异的可能性较大，该变异在1 000 Genomes Progect数据库的东亚人群中携带率约为7‰，SFIT和Polyphen数据库资料显示，此变异可影响蛋白质的结构或功能，但ClinVar数据库则认为该变异的致病性不明。根据患者的高通量测序检查结果与数据库资料，结合患者的家族史、家系图谱及临床表现，可以明确患者SPTB和SPTA1变异来自其母亲。

目前，在世界各国均可见HE病例，但不同地区的发病率有明显差异。有报道显示，美国HE发病率为0.03%～0.05%，非美国裔人发病率更高，在相对落后地区尤其是在疟疾流行地区HE更为常见[8-9]。

综上所述，尽管红细胞形态的观察是诊断HE的基础，但结合高通量测序检查，可提高该病诊断的精准性，减少其漏诊率[10]，也有助于HE的鉴别诊断，并为将来进一步探讨其发病机制和制订精准的治疗策略提供帮助。