肺癌患者血清载脂蛋白C1水平及临床意义*

杨凤鸣，李 聪，冒学莲，莫冬萍，闫林萍，严 枫

南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所检验科，江苏南京 210009

肺癌作为最常见的恶性肿瘤，已成为全球癌症相关死亡的首要原因，2018年约占所有癌症死亡人数的20%[1]。肺癌具有高度异质性，主要包括两大类：非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)，NSCLC中又以腺癌、鳞状细胞癌和未分化的大细胞癌最为常见[2]。尽管近年来分子靶向治疗和免疫治疗提高了NSCLC的临床疗效，但其长期预后并没有明显改善。早期发现、早期治疗仍然是提高肺癌患者生存率的关键。低剂量计算机断层扫描作为推荐的肺癌筛查方法，提高了筛查质量，降低了病死率，然而，其较高的假阳性率增加了辐射危害和经济成本[3]。癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)是肺癌的传统肿瘤标志物，但特异度或灵敏度都不够理想，无法进行可靠评估[4]。因此，寻找新的肺癌肿瘤标志物仍然十分必要。载脂蛋白C1 (APOC1)属于载脂蛋白C家族，主要由肝脏和巨噬细胞合成，肺、脑、脾和肾脏也可少量合成，其基本功能包括稳定脂蛋白的结构、参与脂质的运输、调节脂蛋白代谢相关酶类及胆固醇酯转移蛋白的活性[5]。APOC1与极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白(LDL)有关。有研究发现，LDL可通过丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路调控细胞增殖、迁移和凋亡，诱导细胞炎症等一系列复杂的生物过程[6-8]。有研究表明，APOC1与肿瘤的发生和发展密切相关，APOC1在肺癌、乙肝病毒相关性肝癌、宫颈癌的肿瘤组织中呈异常高表达，并且与肿瘤的预后有关[9-11]。此外，APOC1水平在胃癌、前列腺癌患者血清中明显升高，被认为是潜在的血清诊断标志物[12-13]。本研究通过检测360例肺癌患者、103例肺部良性疾病患者及100例健康体检者血清APOC1水平，分析其与肺癌临床病理特征的关系，评估血清APOC1水平对肺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月至2020年12月南京医科大学附属肿瘤医院共360例肺癌患者作为肺癌组，其中男202例，女158例；年龄21～85 岁，平均(62.23±9.97)岁；高分化54例，中分化161 例，低分化 145例；腺癌256例，鳞状细胞癌63例，小细胞肺癌 41例；T分期为T1～T2期245例，T3～T4期115例；无淋巴结转移196例，有淋巴结转移164例；无远处转移257例，伴远处转移103例；TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期192例，Ⅲ～Ⅳ期168例。纳入标准：(1)肺癌的诊断参考《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》的诊断标准[14]；(2)经病理检查证实；(3)临床资料完整；(4)未接受手术、放疗、化疗或其他抗肿瘤治疗。排除标准：(1)合并其他系统肿瘤；(2)合并自身免疫性疾病；(3)严重肝肾疾病。肿瘤分期参照国际抗癌联盟第8版肺癌TNM分期，本研究将Ⅰ～Ⅱ期肺癌划分为早期肺癌。选取同期103例肺部良性疾病患者作为肺良性疾病组，其中男59例，女44例；年龄27～81岁，平均(60.75±11.37)岁；肺良性结节68例，肺炎症疾病 26例,肺错构瘤9例。选取同期健康体检者100例作为健康对照组，其中男 63例，女37例；年龄25～89岁，平均(61.75±10.38)岁。健康对照组排除标准：(1)实验室检查数据缺失；(2)X线片、B超和CT体检报告异常者；(3)肝、肾功能异常者；(4)血脂异常升高或降低者；(5)患者标本有严重溶血、微生物污染或黄疸。3组研究对象性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经南京医科大学附属肿瘤医院临床研究伦理委员会审核批准，并征得所有研究对象及其直系亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 采集所有研究对象空腹外周静脉血3 mL，4 500 r/min离心10 min，分装于 1.5 mL EP管内，置于-80 ℃保存待检。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各组研究对象血清APOC1水平。人血清APOC1 ELISA检测试剂盒购自武汉 Elabscience公司，检测严格按照相关说明书操作。采用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪Cobase602检测CEA 、CYFRA21-1及NSE 水平，所有试剂、校准品均购自罗氏公司。

2 结 果

2.1各组血清APOC1水平比较 肺癌组血清APOC1水平为(56.96±15.02)μg/mL，早期肺癌组为(53.69±13.97)μg/mL，肺良性疾病组为(44.39±11.74)μg/mL，健康对照组为(41.17±10.59)μg/mL，肺癌组、肺良性疾病组和健康对照组血清APOC1水平比较，差异均有统计学意义(F=68.433，P<0.05)；肺癌组血清APOC1水平明显高于肺良性疾病组和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；早期肺癌组血清APOC1水平明显高于肺良性疾病组和健康对照组，差异均有统计学意义(F=38.361,P<0.05)。

2.2临床病理参数与肺癌患者血清APOC1水平的相关性 将360例肺癌患者根据血清APOC1中位水平分为低水平组(<54.46 μg/mL)和高水平组(≥54.46 μg/mL)，分析发现血清APOC1 ≥54.46 μg/mL患者中TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、低分化、有淋巴结转移和有远处转移的例数明显多于APOC1 <54.46 μg/mL患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、性别、组织类型及T分期的患者血清APOC1水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3APOC1联合CEA、CYFRA21-1、NSE检测在肺癌中的诊断效能 APOC1单独检测用于诊断肺癌的AUC为0.812 (95%CI：0.765～0.859)，灵敏度为70.3%，特异度为81.0%， 4项指标联合检测诊断肺癌的AUC增加至 0.902(95%CI：0.874～0.930)，大于任何一项指标单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1。APOC1单独检测用于诊断早期肺癌的AUC为0.766(95%CI：0.709～0.823)，灵敏度为60.7%，特异度为81.0%，4项指标联合检测诊断早期肺癌的AUC增加至 0.860(95%CI：0.818～0.901)，大于任何一项指标单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图2。

表1 临床病理参数与肺癌患者血清APOC1 水平的相关性分析(n)

表2 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE单独及联合检测对肺癌的诊断效能

表3 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE单独及联合检测对早期肺癌的诊断效能

图1 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE单独及联合检测肺癌的ROC曲线

图2 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE单独及联合检测早期肺癌的ROC曲线

3 讨 论

肺癌的结局和预后与肿瘤的临床分期和转移有关，大部分早期肺癌患者的5年生存率为60%～80%，局部晚期肺癌患者的5年生存率为30%～40%，远处转移的肺癌患者的5年生存率低于10%[15]。由于早期发现和治疗，一些发达国家的肺癌病死率正在下降[16]。因此，早期发现肺癌，及时治疗，避免转移性疾病发生有重要意义，而肺癌生物标志物检测是一种常用和有效的方法。近年来，载脂蛋白家族在肿瘤诊断、预后及作为癌症治疗药物靶点的研究越来越多[17]。BORGQUIST等[18]研究发现，血液中载脂蛋白水平与肺癌风险相关。本研究结果表明，血清APOC1可能是1项潜在的肺癌诊断指标。

APOC1属于载脂蛋白C家族，主要在肝脏合成，以相对分子质量为6.6×103蛋白的形式分泌到血清中；APOC1作为一种重要的脂蛋白，不仅参与脂质转运和代谢，并且在动脉粥样硬化、阿尔茨海默病、糖尿病等病理过程中发挥重要作用[5]。越来越多的研究表明，APOC1在恶性肿瘤的诊断和预测预后方面具有潜在的应用价值[5-7]。目前，关于APOC1在肿瘤中的研究大多是在RNA和免疫组织化学水平层面进行的。由于APOC1可以分泌到血清中并易于定量，本研究首先通过检测APOC1在不同类型的实体肿瘤组和健康对照组的血清水平，发现肺癌患者血清APOC1水平明显高于健康对照体检者,差异有统计学意义(P<0.05)。然后通过扩大样本量和纳入肺部良性疾病患者来评估血清APOC1对肺癌的诊断效能，结果显示，APOC1诊断肺癌的AUC为0.812，灵敏度为70.3%，特异度为81.0%。此外，通过分析比较APOC1与CEA、CYFRA21-1、NSE对肺癌的诊断价值，发现APOC1诊断肺癌的AUC(0.812)高于CEA(0.799)、CYFRA21-1(0.765)和NSE(0.686)，由此说明APOC1诊断肺癌的效能优于3项传统肿瘤标记物。然而，仅用APOC1评估肺癌的准确度可能不够可靠，ROC曲线分析结果显示，APOC1、CEA、CYFRA21-1和NSE诊断肺癌的灵敏度分别为70.3%、59.7%、61.1%和43.1%，特异度分别为81.0%、89.0%、93.0%和96.0%。由此可见，4项指标在诊断肺癌中APOC1的灵敏度最高，而NSE和CYFRA21-1的特异度相对较高。因此，它们在肺癌的预测中可能具有互补的作用，与本研究的假设一致，与4项标志物单独检测比较，APOC1、CEA、CYFRA21-1和NSE联合检测诊断肺癌的AUC最大(0.902)，灵敏度最高(76.0%)，特异度为93.0%，由此表明4项标志物联合检测诊断肺癌效能明显提高。另外，本研究还进一步评估了血清APOC1对早期肺癌的诊断效能，4项标志物联合检测预测早期肺癌的AUC和灵敏度也同样大于单一标志物，由此提示联合检测具有较高的诊断效能，对临床提高诊断早期肺癌准确度有一定帮助，从而有利于早期发现及早期治疗，改善肺癌患者的预后。

据报道，在不同肿瘤中，APOC1作为潜在的肿瘤致癌基因发挥作用。APOC1在结直肠癌(CRC)组织中呈过表达，高水平APOC1导致其预后不良；APOC1通过p38 MAPK信号通路发挥增殖活性，并调节CRC细胞迁移和侵袭[19]。LI等[20]研究发现，肾透明细胞癌(ccRCC)外泌体中的APOC1从ccRCC细胞转移到血管内皮细胞，通过激活信号传导与转录激活因子诱导血管内皮生长因子的表达，促使新生血管生成，促进ccRCC细胞转移。在胰腺癌中，自分泌的APOC1是肿瘤细胞生存和恶性表型的必要条件，抑制APOC1的表达可抑制胰腺癌细胞的增殖并促进其凋亡；患者术前血清中APOC1高水平与不良预后有关[21]。SONG等[22]报道显示，三阴性乳腺癌(TNBC)患者血清中APOC1水平明显高于非三阴性乳腺癌患者，血清APOC1是TNBC诊断和预后的生物标记。KO等[9]研究发现，APOC1在晚期肺癌组织中呈高表达，并从一组炎症相关基因的mRNA和蛋白水平验证了APOC1是一种生物标志物。在本研究中，肺癌患者血清APOC1水平明显升高。通过进一步分析临床病理参数与肺癌患者血清APOC1水平的关系，发现血清APOC1水平与肿瘤TNM分期密切相关，血清APOC1≥54.46 μg/mL患者中TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期的例数明显多于APOC1 <54.46 μg/mL患者。众所周知，在临床实践中，肺癌的分期主要依赖于术后组织标本的病理分析，但由于其具有侵袭性，不适合大规模临床筛查。血清标志物对肿瘤的早期快速诊断和判断疾病状态具有可行性和容易性，从而为临床治疗及时提供了依据。本研究结果表明，血清APOC1水平对于肺癌分期有一定预测价值，并与肿瘤分化程度、有无淋巴结转移和有无远处转移关系密切，这些结果说明APOC1在肺癌发生和发展中扮演着重要的角色，可能参与促进肿瘤细胞的恶性进展，这与KO等[9]报道的APOC1在肺癌组织中的表达水平与肿瘤分期呈正相关结果一致。

综上所述，肺癌患者血清APOC1水平明显升高，可能是肺癌潜在的诊断指标。血清APOC1水平对于TNM分期、分化程度、淋巴结转移和远处转移均有一定预测价值。血清APOC1与CEA、CYFRA21-1、NSE联合检测将进一步提高临床诊断肺癌的准确度。本研究回顾性研究设计的局限性及肺癌组中鳞状细胞癌和小细胞肺癌病例较少，其结论尚需多中心、大样本数据来补充和证实；同时，APOC1在肺癌进展中的作用机制将有待进一步研究。