上消化道出血的影响因素分析及RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平变化的意义

孙喜斌,张玉虹，左路广，贾 倩，连晶晶，冯 博，高咏梅，张 斌

河北北方学院附属第一医院检验科，河北张家口 075000

上消化道出血是消化内科常见疾病之一，胃镜为目前诊治该病的有效技术手段，但胃镜检查患者需承受非常大的痛苦、术前准备工作烦琐，且易受检测人员主观性因素的影响导致误诊，临床应用存在一定的局限性[1-2]。生物学指标具有检测便捷、快速、可重复性强等优势，是目前研究的热点[3-4]。红细胞分布宽度(RDW)是反映红细胞体积异质性的重要参数，可反映上消化道出血患者出血量及病情转归，而谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)与其出血量大小有一定关系[5]。胃泌素(GAS)是调节胃酸分泌的重要介质，其水平升高可促进溃疡出血形成[6]。丙二醛(MDA)是氧自由基产生过程中的产物，在上消化道出血患者血清中呈高表达状态[7]，但其具体作用机制尚不明确。基于此，本研究尝试探讨RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平检测对上消化道出血的诊断效能及上消化道出血的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2020年9月本院274例上消化道出血患者作为研究组，男208例，女66例；年龄18～82岁，平均(67.35±7.32)岁。另选取30例健康体检者作为对照组，男16例，女14例；年龄18～73岁，平均(56.49±8.25)岁。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 研究组：(1)符合上消化道出血的诊断标准[8]；(2)年龄≥18岁；(3)主要表现为呕血、便血、大便隐血等；(4)无沟通交流障碍；(5)患者知晓本研究，已签署知情同意书。对照组：(1)全身各项检查均未发现明显异常；(2)年龄≥18岁；(3)无沟通交流障碍；(4)知晓本研究，已签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)近3周内有严重感染性疾病史的患者；(2)近6个月内有手术史、骨折史的患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的患者；(5)精神疾病或心理疾病患者；(6)妊娠期、月经期或哺乳期女性；(7)血液系统疾病患者；(8)贫血、营养不良患者；(9)严重心、脑、肝、肾功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1实验室指标检测方法 采集所有研究对象治疗前外周静脉血7 mL，取其中2 mL血液标本采用BC-3300CT型全自动血细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测RDW水平。取其中2 mL血液标本抗凝处理后以3 000 r/min离心10 min，分离血浆，采用血凝仪(北京普利生仪器有限公司生产)，以凝固法检测凝血酶原时间。另外3 mL血液标本以3 500 r/min离心5 min，取血清置于-70 ℃保存，取血清标本，采用MR-96T型酶标仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，采用放射免疫分析法检测血清GAS水平，试剂盒购自上海杏宜生物科技有限公司；采用黄嘌呤氧化酶法检测血清GSH-Px水平，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司；采用硫代巴比妥酸法检测血清MDA水平，试剂盒购自北京方程生物科技有限公司；采用德国西门子公司生产的BNⅡ特种蛋白分析仪检测血清清蛋白水平。

1.3.2治疗方法 所有患者均给予抗感染、扩容、补液、纠正水电解质平衡等基础治疗，嘱咐患者仰卧，必要时给予吸氧，活动性出血患者禁食，酌情给予三腔两囊管压迫止血，静脉滴注谷胱甘肽(上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20060450)1.5 g/m2，1次/天，口服奥美拉唑肠溶片(云鹏医药集团有限公司，国药准字H20123239)20 毫克/次，2次/天。

1.4观察指标 (1)两组临床资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、Child-Pugh分级[9]、脾脏厚度、血清清蛋白水平、凝血酶原时间，以及治疗前RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平。本研究采用的饮酒定义为：每天饮白酒≥100 mL或啤酒≥2瓶，每周饮酒≥1次；吸烟定义为：每天抽烟≥1支，连续吸烟时间>6个月。脾脏厚度采用Voluson E8彩色超声仪(美国GE公司)检测。(2)分析治疗前RDW、GAS与GSH-Px、MDA水平的相关性。(3)分析上消化道出血的影响因素。(4)分析治疗前RDW、GAS、GSH-Px、MDA对上消化道出血的诊断效能。(5)发病28 d后统计上消化道出血患者预后情况(生存或死亡)，比较不同预后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组性别、年龄、吸烟、饮酒、Child-Pugh分级、脾脏厚度、血清清蛋白、凝血酶原时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较[n(%)]

组别n脾脏厚度(mm)≤40>40Child-Pugh分级A级B级C级血清清蛋白(g/L)≤33>33凝血酶原时间(s)≤16>16研究组27461(22.26)213(77.74)45(16.42)69(25.18)160(58.39)164(59.85)110(40.15)96(35.04)178(64.96)对照组3020(66.67)10(33.33)15(50.00)9(30.00)6(20.00)8(26.67)22(73.33)19(63.33)11(36.67)χ227.2774.14812.1229.206P<0.001<0.001<0.0010.002

2.2两组RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比较 研究组RDW、GAS、MDA水平均高于对照组，GSH-Px水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比较

2.3RDW、GAS与GSH-Px、MDA水平相关性分析 上消化道出血患者RDW、GAS与GSH-Px水平呈负相关(r=-0.754、-0.749，P<0.05)，与MDA水平呈正相关(r=0.582、0.717，P<0.05)。见图1～4。

2.4上消化道出血的影响因素 以上消化道出血作为因变量(赋值：无=0，有=1)，将表1、表2中差异有统计学意义的指标纳入Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、吸烟、饮酒、Child-Pugh分级、脾脏厚度、血清清蛋白、凝血酶原时间、RDW、GAS、GSH-Px、MDA均为上消化道出血的影响因素(P<0.05)。见表3。

图1 RDW与GSH-Px水平相关性

2.5RDW、GAS、GSH-Px、MDA对上消化道出血的诊断效能 绘制RDW、GAS、GSH-Px、MDA诊断上消化道出血的ROC曲线，结果显示，各项指标单独检测诊断上消化道出血的AUC均>0.700，具有良好的诊断价值，各项指标联合检测诊断上消化道出血的AUC最大，为0.879，灵敏度、特异度分别为81.39%、80.00%。见表4、图5。

图2 GAS与GSH-Px水平相关性

图3 RDW与MDA水平相关性

表3 上消化道出血的影响因素

表4 RDW、GAS、GSH-Px、MDA单项及联合检测诊断上消化道出血的效能分析

图4 GAS与MDA水平相关性

表5 不同预后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比较

2.6不同预后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比较 随访28 d后共有21例患者死亡。死亡患者RDW、GAS、MDA水平均高于生存患者，GSH-Px水平低于生存患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

图5 RDW、GAS、GSH-Px、MDA单项及联合检测诊断上消化道出血的ROC曲线

3 讨 论

上消化道出血好发于工作过度劳累、日常饮食不规律、情绪异常紧张等有消化道病史群体，其中40%以上是由胃、十二指肠溃疡导致，具有起病急、病情进展快、致死率高的特点，尽早检出并给予有效治疗对改善患者预后至关重要[10-11]。寻求一种高效、简便的上消化道出血诊断方法非常必要。

本研究分析发现，上消化道出血患者RDW、GAS、MDA水平均明显高于健康人群，提示RDW、GAS、MDA水平变化可能与上消化道出血的发生有关。RDW是红细胞体积检测参数之一，相比红细胞玻片镜检，RDW更具客观性及准确性，目前多用于贫血性疾病的诊断和疗效观察[12-13]。随着上消化道出血的发生，患者铁丢失过多，表现为小细胞低色素贫血，从而更易使RDW增大。赵海燕等[14]通过对232例乙型肝炎肝硬化患者的研究发现，RDW与乙型肝炎肝硬化失代偿及并发消化道出血相关，在评估肝硬化患者有无出血倾向中有一定临床价值，支持本研究结果。GAS是一种胃肠激素，可刺激盐酸、胃蛋白酶原、胆汁、肠液等分泌，其水平升高可导致消化道黏膜损伤，进而发生溃疡出血[15-16]。MDA属于氧化应激指标，上消化道出血患者多处于应激状态，交感神经兴奋性增强，大量释放氧自由基，致使MDA等氧化应激指标表达水平明显增加[17]。本研究通过Logistic多因素分析发现，RDW、GAS、MDA均为上消化道出血发生的危险因素。本研究还发现，GSH-Px是上消化道出血发生的保护因素。GSH-Px是一种自由基捕获酶，对自由基及衍生物具有极强的清除能力，并且能抑制脂质过氧化物的生成，发挥抗氧化损伤的作用[18-19]。因此，GSH-Px水平升高可通过抑制机体氧化应激反应而降低出血发生风险，且上消化道出血患者RDW、GAS与GSH-Px呈负相关，与MDA呈正相关，提示各项指标变化可相互影响，可能共同参与上消化道出血的发生。

本研究采用ROC曲线分析RDW、GAS、GSH-Px、MDA诊断上消化道出血的价值，结果发现，各项指标单独检测诊断上消化道出血的AUC均在0.700以上，可满足临床基本诊断需求，而各项指标联合检测诊断上消化道出血的AUC高达0.879，大于各项指标单独检测诊断的AUC，可为上消化道出血的早期诊断提供更准确的数据参考。目前，临床诊断上消化道出血的金标准是胃镜检查，但胃镜检查患者较痛苦，且有精神压力[20-21]。与胃镜检查比较，RDW、GAS、GSH-Px、MDA均可通过患者静脉血标本检测获得，有助于减少患者的痛苦，在诊断上消化道出血方面具有较大潜力。此外，本研究通过生存分析发现，死亡患者RDW、GAS、MDA水平均高于生存患者，GSH-Px水平低于生存患者，提示RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平变化可能参与上消化道出血的疾病转归过程，推测各项指标在评估患者预后方面有一定价值，有待后续研究进一步深入探讨。本研究还发现，上消化道出血男性群体发生率高于女性，与相关报道结果相符[22-23]，这可能与男性饮酒、吸烟有关。本研究通过Logistic多因素回归分析发现，饮酒、吸烟均为上消化道出血发生的危险因素；且年龄、Child-Pugh分级、脾脏厚度、血清清蛋白水平、凝血酶原时间均与上消化道出血的发生明显相关。提示年龄增加、肝脾功能降低、血清清蛋白水平降低、凝血酶原时间延长均会增加上消化道出血发生的风险，临床应重视存在上述因素的患者，通过开展相关干预措施，降低上消化道出血发生的风险。

综上所述，上消化道出血的发生受多种因素影响，其中RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平变化与其发生明显相关，且在诊断上消化道出血方面有较高的应用价值，可作为诊断上消化道出血的生物学指标。本研究属于单中心研究，样本选取范围较窄，在一定程度上限制了广泛应用，需通过多中心、大样本研究进一步验证。