2011-2019年嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布及耐药性分析

王 瑜，王丽凤，常 悦，杨继勇，韩 瑞，王成彬△

1.河北北方学院,河北张家口 075000；2.中国人民解放军总医院第一医学中心检验科，北京 100853

嗜麦芽窄食单胞菌(PMA)是一种需氧生长的革兰阴性非发酵菌,广泛存在于自然界与医院环境中[1-2]。PMA主要导致免疫力低下的人群发生严重感染，近年来，PMA引起的感染发病率逐年上升，位列于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌之后[3]。PMA对一些常用于治疗院内感染的抗菌药物天然耐药，这给临床治疗造成了较大的挑战[4]，导致感染患者接受有效抗菌药物治疗延迟。因此，本研究回顾性分析中国人民解放军总医院第一医学中心(下称本院)2011-2019年分离的2 395株PMA(去除同一患者、同一部位的重复菌株)的临床分布和耐药率变迁，以便及时掌握本院PMA的病原学特征，为临床合理使用抗菌药物提供相应的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011-2019年各科室送检标本(包括痰液、尿液、血液、胸腔积液、腹水等)分离的PMA为研究对象，去除同一患者、同一部位的重复菌株。本研究使用菌种库中留存的细菌，故无需伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 Bio-Merieux VITEK MS 质谱仪和VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪(法国BioMerieux公司)；游标卡尺(日本Mitutoyo公司)。哥伦比亚血琼脂平板、中国蓝平板和M-H琼脂培养基(郑州安图生物工程股份有限公司)；抗菌药物纸片(英国Oxoid公司)；质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、ATCC8739，铜绿假单胞菌ATCC 27853(原中华人民共和国卫生部临床检验中心)。

1.3方法 严格按照《全国临床检验操作规程》进行菌株分离培养，在生物安全柜中将患者标本接种于哥伦比亚血琼脂平板(含5%羊血)与中国蓝平板上，将平板置于35 ℃恒温培养箱中孵育24 h。 分离出单个细菌菌落以后，采用Bio-Merieux VITEK MS质谱仪和VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪进行细菌鉴定。复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米诺环素的药敏试验采用K-B法，挑取3～5个单个菌落配置成0.5麦氏浊度的菌悬液。用无菌棉拭子蘸取菌液，在管内壁将多余的菌液旋转挤去后，在水解酪蛋白M-H琼脂培养基的琼脂表面均匀涂抹接种3次，每次旋转平板60°，最后沿平板内缘涂抹一周。平板置室温下干燥3～5 min，用无菌镊子将含有定量抗菌药物的纸片紧贴于琼脂表面。将平板置于35 ℃孵育16～18 h后查看培养结果，用游标卡尺测量抑菌圈直径。按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2020年版的标准判读结果。

1.4统计学处理 采用WHONET 5.6 软件对药敏试验结果进行统计分析。

2 结 果

2.1PMA检出情况 2011-2019年本院共分离PMA 2 395株(去除同一患者、同一部位的重复菌株)。患者年龄分布：0～20岁51株(2.1%)；>20～40岁207株(8.6%)，>40～60岁515株(21.5%),>60～80岁984株(41.1%),>80～100岁638株(26.6%)。60岁以上中老年患者是PMA分离的主要人群，其中男性1 651株(68.9%)，女性744株(31.1%)，男性患者分离居多。

2.2PMA标本类型分布情况 PMA在多种标本中均有检出，其标本类型分别为下呼吸道标本1 720株(71.8%)，尿液174株(7.3%)，引流液149株(6.2%)，血液66株(2.8%)，胆汁54株(2.3%)，胸腔积液/腹水51株(2.1%)，分泌物40株(1.7%)，其他141株(5.9%)。其中下呼吸道标本包括痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液。

2.3PMA检出科室分布情况 PMA检出科室分布广泛，菌株分离数量分别为呼吸科529株(22.1%)，神经内科208株(8.7%)，急诊科206株(8.6%)，肝胆外科183株(7.6%)，外科监护室174株(7.3%)，肾病科124株(5.2%)，心血管内科121株(5.1%)，血液病科112株(4.7%)，其他738株(30.8%)。

2.4PMA药敏试验结果 药敏试验结果显示，2011-2019 PMA对复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米诺环素的总体耐药率分别为4.6%、11.7%、0.5%，按年份进行统计分析，其耐药率范围分别为：1.4%～8.7%、7.5%～14.6%、0.0%～1.3%。在上述几种抗菌药物中，米诺环素耐药率最低，见表1。对PMA分离数量较高的4种标本类型分别进行耐药率分析，结果显示，下呼吸道标本和尿液标本中分离的PMA对左氧氟沙星耐药率均较高，分别为11.9%和17.3%；血液标本分离的PMA对复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均有较高耐药率，均为9.1%。见表2。

表1 2011-2019年PMA对3种常用抗菌药物的耐药率(%)

表2 不同标本来源PMA的耐药率(%)

3 讨 论

PMA广泛分布于自然界，也可从健康人口腔、咽部、痰液、粪便中检出，是一种重要的院内感染的机会致病菌[1,5]。近年来，由PMA引起感染的发病率呈逐年上升，常引起免疫力低下患者的肺部感染、血流感染、尿路感染、腹腔感染等，免疫力低下患者的病死率高达37.5%[6]。

本研究结果显示，本院2011-2019年共分离到非重复PMA 2 395株，其中60岁以上患者分离的PMA占67.7%，可见老年患者是分离PMA的主要人群，老年患者发生感染时，要考虑PMA感染的可能。菌株分离数量最高的标本为下呼吸道标本[1 720株(71.8%)]，这与邵宜波等[7]、王亚华等[8]相关报道相符，说明PMA容易定植或感染呼吸道，成为呼吸道的重要条件致病菌之一，并且可导致基础疾病较为严重或免疫力低下的患者发生感染。PMA的分离主要集中于呼吸科(22.1%)，其次是神经内科(8.7%)和急诊科(8.6%)，这与尹利娟等[9]报道的ICU病区检出率最高差异较大，可能与地区之间的差异及各个科室送检等因素有关。分析原因：这几个科室的患者大多数免疫力低下，大量使用广谱抗菌药物使其机体内正常菌群被破坏[10]；同时，PMA易附着于呼吸机、气管插管等非生物体表面，当进行各种侵入性手术或操作时，造成该菌定植或感染患者[11-12]，因此，这几个科室成为该菌分离率较高的科室。

PMA对多种常用抗菌药物天然耐药，因此，治疗该菌引起感染的药物选择十分有限[3]。CLSI推荐的有折点的药物主要有以下3种：复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米诺环素，采用K-B法对PMA进行这3种药物的药敏试验，结果显示，左氧氟沙星耐药率较高，达到11.7%，复方磺胺甲噁唑和米诺环素耐药率均低于5.0%。PMA对左氧氟沙星耐药的主要机制为细菌染色体上携带的Smqnr可以介导PMA对喹诺酮类药物耐药[13]。本研究中PMA对复方磺胺甲噁唑的耐药率为1.4%～8.7%，与之前国内解翠花等[14]报道的耐药率(9.0%)及国外CHUNG等[15]报道的均低于10.0%一致。近年来，有研究报道耐复方磺胺甲噁唑的PMA[16]，这主要是由于sul1与sul2基因介导的耐药[17]。PMA对米诺环素耐药率较低，为0.0%～1.3%，因此，当复方磺胺甲噁唑或左氧氟沙星治疗疗效较差时，米诺环素可作为一种优秀的替代药物。本院常规药敏试验没有进行PMA对头孢他啶的药敏试验，存在一定的局限性。之前邵宜波等[7]、王亚华[8]、尹利娟等[9]的研究结果显示，PMA对头孢他啶具有较高的耐药率，分别为52.10%～62.86%、59.37%、74.31%，提示头孢他啶不宜作为治疗PMA感染的首选药物。头孢他啶耐药机制主要是由于PMA可以产生染色体介导的β-内酰胺酶L1、L2,可以水解碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类抗菌药物，表现为对这些药物耐药[18]。

2011-2019年PMA对复方磺胺甲噁唑、米诺环素的耐药率均呈先下降，再升高的趋势，这与熊丽蓉等[19]及保勇等[20]报道的这两种药物的耐药率先上升，再下降的趋势有差异，这可能与不同地区、不同医院使用抗菌药物的习惯不同有关，具体耐药机制有待进一步探索。近年来，本院分离的PMA对复方磺胺甲噁唑、米诺环素的耐药率升高，提示应重视抗菌药物的合理使用。本研究结果显示，不同标本类型分离的PMA对常用抗菌药物的耐药率存在差异，在PMA分离数量较高的4种标本中，下呼吸道标本和尿液标本中分离的PMA对左氧氟沙星耐药率较高，血液标本分离的PMA对复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均有较高的耐药率。4种标本中分离的PMA对米诺环素的耐药率均较低，因此，临床医生经验性用药治疗时，对不同分离部位的PMA应选用敏感性较高的药物。

由于本院PMA常规的药敏试验仅涉及复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和米诺环素这3种药物，而头孢他啶不做常规报告，所以结果中缺失PMA对头孢他啶的耐药情况，本研究存在一定的局限性。本研究对PMA菌株的临床分布及耐药表型进行了分析，将对PMA菌株的耐药基因与同源关系做进一步分析，探索该菌是否存在有多耐药传播，为临床预防机会致病菌的传播提供更多参考信息。

本院2011-2019年分离的PMA主要来源于呼吸科患者的下呼吸道标本，60岁以上患者是分离PMA的主要人群，该菌对复方磺胺甲噁唑和米诺环素耐药率比较低，不同标本类型分离的PMA对常用抗菌药物的耐药率存在差异。对于PMA引起下呼吸道及尿路感染的患者来说，宜采用复方磺胺甲噁唑或米诺环素治疗；对于PMA引起菌血症的患者来说，宜采用米诺环素治疗。因此，临床应该积极开展细菌耐药性监测，为临床治疗提供用药参考信息，有助于减少经验性用药，对不同分离部位来源的PMA选用敏感性较高的药物，有助于减少在大量抗菌药物使用压力下产生的多耐药细菌。作为医务人员，应时刻遵守实验室生物安全规定，树立无菌操作意识，预防机会致病菌在医疗环境中的传播与蔓延。