壮医经筋疗法治疗颈椎病疗效的Meta分析

杨向宏 谢璋庆 祖浣毓 梁海月 姜 枫

广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011

颈椎病是一种以椎间盘及椎体退行性病理改变为基础的疾病，主要由于椎管狭窄压迫脊髓、椎动脉、神经及周围组织肌肉引起一系列功能障碍的综合征，为五大慢性疼痛疾病之一，并随着生活方式的改变导致其发病率不断上升并趋于年轻化[1-3]。目前西医学以手术、药物或颈椎牵引为主要治疗方式，但手术费用高、风险大，药物等非手术方式疗效较差且病情易反复[4]。壮医经筋疗法作为壮医特色技法之一，其特点是直达病所、有效的松解粘连、快速畅通瘀阻的气血，并有疗效显著、不良反应少等优势[5-7]。目前关于壮医经筋疗法治疗颈椎病已有一定的研究，但研究的样本量较小，疗效和安全性尚无明确的结论和证据。因此，本研究旨在对已经发表的相关文献进行Meta分析，以期为进一步客观评价壮医经筋疗法治疗颈椎病的有效性和安全性，并提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science数据库发表的壮医经筋疗法治疗颈椎病的中文/英文公开发表的随机对照试验。中文检索词为“壮医经筋/壮医、颈椎病/活邀尹(壮医病名)、随机”；英文检索词为“zhuang medical meridian therapy/jingjin therapy of zhuang medicine/zhuang medicine，cervical spondylosis，random”。计算机检索时间限定为建库至2022年10月30日。

1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照试验。②纳入对象类型：年龄、性别等不限，任何确诊颈椎病的患者。③对照组采用除壮医经筋疗法以外的其他疗法，试验组包括壮医经筋疗法作为干预措施。④结局指标为治疗颈椎病的疗效。

1.2 排除标准 ①会议论文、硕士论文、综述及系统评价类文献；②重复发表；③研究设计不合理；④原始研究数据粗糙，难以进行二次合并、转换和使用；⑤未明确对颈椎病干预的试验；⑥壮医经筋疗法作为辅助疗法。

1.3 文献质量评价 按照cochrane handbook 6.2中偏倚风险评估工具对符合纳入标准和排除标准后的文献进行质量评价，判断分为低风险、一些担忧、高风险[8]。由2名研究者独立完成，将各自文献质量评价分为A、B、C三级，若无法决定时由第3名研究者评价协商一致。

1.4 资料提取 由2名研究者独立进行全文阅读后进行提取资料并制作文献特征表，内容包括：第一作者、发表时间、研究对象样本量、干预时间、干预措施、测评指标及评价工具、评价时间等。并将纳入研究的文献统一疗效标准：痊愈、显效、有效、临床控制等均视为有效 (有效=痊愈+显效+有效+临床控制)。如遇分歧，通过讨论或由第3位研究者分析决定。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4进行Meta分析，并制作森林图。总体疗效用比值比(odds ratio，OR)进行合并，疼痛严重程度用加权均数差(WMD)作为治疗效应，用Q检验和I2值进行异质性检验。①当P>0.10，I2<50%，异质性较小，则采用固定效应模型；②当50%75%提示为异质性高，分析其异质性来源，若无临床或方法学异质性则采用随机效应模型。若研究间存在明显的临床或方法学异质性，则不进行合并，只对其进行描述性的定性分析。绘制倒漏斗图分析其是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 检索结果和纳入文献的基本特征 共纳入8项RCTs[9-16]，纳入的研究两组基线大致相似，具有可比性。文献筛选流程及结果如图1所示，各文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献基本特征表

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价 纳入的8项研究[9-16]均提到了随机，其中5项[9-10，12-13，15]采用随机数字表法，评为B级，其余研究未提及具体随机方式或者方法风险较高，评为C级。纳入的研究均未提及分配隐藏方案、盲法等；病例均无失访或退出等情况；均不存在选择报告问题，结局数据均完整(如图2、图3所示)。文献总体质量一般。

图2 偏倚风险结果比例图

图3 偏倚风险评估结果总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 壮医经筋疗法治疗颈椎病的疗效分析 纳入的8项[9-16]研究均进行了总体疗效评价，研究对象共769例，其中壮医经筋组419例，对照组350例。异质性检验结果：P=0.91，I2=0%，表明各研究间异质性小，故采用固定效应模型分析。结果显示(如图4所示)，壮医经筋疗法治疗颈椎病总体疗效优于对照组，差异有统计学意义[OR=7.73，95%CI(4.08，14.65)，P<0.01]。

图4 壮医经筋疗法治疗颈椎病疗效的Meta分析图

2.3.2 壮医经筋疗法治疗神经根型颈椎病的疗效分析 纳入的研究中，有5项[9-12，14]研究对象为神经根型颈椎病，研究对象共417例，其中壮医经筋组210例，对照组207例。异质性检验结果：P=0.75，I2=0%，表明各研究间异质性小，故用固定效应模型。结果显示(如图5所示)，说明壮医经筋疗法治疗神经根型颈椎病总体疗效优于对照组，差异有统计学意义[OR=6.65，95%CI(3.02，14.62)，P<0.01 ]。

图5 壮医经筋疗法治疗神经根型颈椎病疗效的Meta分析图

2.3.3 壮医经筋疗法治疗椎动脉型颈椎病的疗效分析 纳入的研究中，有2项[15-16]研究对象为椎动脉型颈椎病，研究对象共252例，其中壮医经筋组159例，对照组93例。异质性检验结果：P=0.73，I2=0%，表明各研究间异质性小，故用固定效应模型。结果显示(如图6所示)，说明壮医经筋疗法治疗椎动脉型颈椎病总体疗效优于对照组，差异有统计学意义[OR=8.38，95%CI(2.57，27.34)，P<0.01 ]。

图6 壮医经筋疗法治疗椎动脉型颈椎病疗效的Meta分析图

2.3.4 壮医经筋疗法对比常规针刺治疗颈椎病的疗效分析 纳入的研究中，有3项研究的对照措施均为常规针刺且试验组仅使用壮医经筋疗法，研究对象共240例，其中壮医经筋组120例，对照组120例。异质性检验结果：P=0.38，I2=0%，表明各研究间异质性小，故用固定效应模型。结果显示(如图7所示)，说明壮医经筋疗法治疗颈椎病总体疗效优于常规针刺，差异有统计学意义[OR=9.85，95%CI(2.60，37.40)，P<0.01 ]。

图7 壮医经筋疗法对比常规针刺治疗颈椎病的疗效图

2.3.5 VAS评分分析 纳入的研究中，共5项[9-11，13-14]采用VAS评分量表评估了疼痛严重程度，其中4项[10-11，13，15]可提取具体数值，研究对象共336例，其中壮医经筋组169例，对照组167例。异质性检验结果：P<0.05，I2=83%，表明各研究间异质性较大，由于各研究间具有临床同质性，故采用随机效应模型分析。结果显示(如图8所示)，表明壮医经筋组的患者疼痛改善优于对照组，差异有统计学意义[WMD=-1.69，95%CI(-2.45，-0.92)，P<0.01 ]。

图8 壮医经筋疗法治疗颈椎病的VAS评分分析图

2.4 发表偏倚评估 本研究以总体疗效OR制作漏斗图，各点分布对称欠佳，不能排除发表偏倚(如图9所示)。

图9 壮医经筋疗法治疗颈椎病疗效Meta分析漏斗图

2.5 安全性评价 纳入的研究中1项[12]报道了未出现不良反应发生的情况，其余均未报道是否有发生不良反应。

2.6 敏感性分析 对纳入的研究分别进行逐篇剔除、换用随机效应模型，异质性检验均未明显改变，说明本结果较为稳健可靠。

3 讨论

《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”[17]阐明了经筋病的病因病机。明代张介宾论及经筋的功能特点：“经筋连缀百骸，故维络周身，各有定位。”[18]经筋在人体起连接关节，司运动的功能。经筋有大筋、小筋、宗筋、膜筋、维筋、膂筋之分，遍布全身，防治疾病需调治经筋。颈椎病是一个筋骨同病、以筋为先的疾病，筋的异常与颈椎病的发生密切相关，诸多研究表明针对筋干预的颈椎功能锻炼能有效改善颈椎病的症状[19-22]。壮医认为颈椎病属于壮医“活邀尹”范畴，主要因颈椎长期劳损、骨质增生或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，龙路和火路不通，出现一系列功能障碍的临床综合征[7]。近年来诸多研究[23-24]表明，使用壮医经筋疗法在改善患者颈背部的一系列不适症状中疗效确切，其“理筋”“松肌”“解结”“调骨”的对症治疗作用符合生物力学原理，且优于传统方法，并能使患者的病程缩短和降低医疗费用。

壮医经筋疗法是在壮医理论的指导下，以壮医经筋的手法专家黄敬伟为代表的壮医医家在长期的医疗实践中创立的一种外治法。该疗法通过壮医理筋手法、固灶刺筋法及经筋拔罐法治疗经筋病，以达到畅通三道两路，平衡气血阴阳，恢复天、地、人三气同步从而达到治病目的的壮医综合消灶疗法，也是目前壮医治疗颈椎病的一种疗效显著的方法[5，7，25]。从现代解剖及临床来看，当肩胛提肌、斜方肌和菱形肌等肌群经过长期、反复的过度牵拉、劳损病变后会形成条索、结节、粘连及瘢痕，甚至骨性赘生物，即形成筋结点(又称病灶)，影响局部血流的通畅和产生疼痛、局部功能障碍等病理变化[26-27]。该疗法的作用原理主要为通过转换力的作用(力的大小、方向、作用点)，调节能量转换，通调火路，提高机体的代谢功能，加速修复损伤的软组织，畅通龙路、促进循环达到防治疾病的目的[5，7]。治疗机制或与改善脊柱力学结构、消除周围组织炎症、缓解肌肉痉挛、改善血流和神经卡压，和通过影响TNF-α、IL-1β、IL-6以及PGE2等血清炎性因子的水平以改善疼痛症状等相关[28-30]。未来可从动物、尸体标本、在体及生物力学模型等角度开展相关研究其疗效的作用机制[31]，以进一步发挥该疗法的优势。

本研究依据循证医学的原则和要求，使用严谨的检索策略及纳入标准收集国内外相关研究，但相关的临床随机对照试验较少，本次纳入分析的研究总体质量一般。纳入的研究干预时间不同，且存在一定的发表偏倚。Meta分析结果表明：壮医经筋疗法治疗颈椎病、神经根型和椎动脉型颈椎病、对比常规针刺的总体疗效均显著优于对照组，并在减轻疼痛的严重程度上显著优于对照组，可认为壮医经筋疗法治疗颈椎病的疗效确切，且不良反应发生率较低，安全性高。本研究纳入的患者类型主要为神经根型颈椎病，考虑与该类型在颈椎病类型中占比最大且严重影响人们的日常生活和工作等因素有关[32-33]。本研究纳入的文献多为治疗结束后的疗效评价，仅1篇[12]评估了治疗后3个月的症状改善为壮医经筋疗法显著优于常规推拿手法(P<0.05)，故未能分析治疗的远期疗效。

未来在临床试验中，应严格按照循证医学的原则做到随机、对照、盲法、可重复。在样本确立过程中，应有统一的纳入、排除、脱落标准。应规范使用随机化和注意分配与隐藏的盲法。壮医经筋疗法操作本身不易使用盲法，可以选用传统针灸、推拿、拔罐，非针对病灶治疗等措施以减少患者心理因素对试验产生的偏倚，应重视随访与保证结局数据的完整。

综上所述，相比手术的高费用、高风险和一些药物的不良反应、疗效欠佳，壮医经筋疗法具有经济实惠、疗效显著等特色优势[34]，壮医经筋疗法治疗颈椎病疗效确切，操作方便、安全性高、经济便民，值得进一步推广应用于颈椎病的治疗。国内研究者应更加注重方法学的研究报道，确保研究方案的规范和严谨，提高研究质量。本研究结果需开展多中心、大样本、严格遵循循证原则的RCT和临床机制研究以进一步验证。