ExoSeal 血管封堵器在急性缺血性脑卒中桥接治疗中的安全性和有效性

刘 涛， 张纪存， 张杰峰， 刘继红

近年研究表明，静脉溶栓结合血管腔内机械取栓桥接治疗是一种有效治疗急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的方式，具有溶栓开始时间快、再通率高的优点［1-5］。然而由于溶栓药物、抗血小板聚集药物和抗凝药物应用，患者有很高的出血风险［6］。 股动脉穿刺是血管腔内机械取栓手术患者，尤其是出血风险较高患者重要的并发症来源［7-8］。为了减少并发症，血管闭合装置（VCD）被开发应用于临床实践［9-12］。 以往研究鲜见溶栓患者VCD 应用安全性和有效性评价， 因为这些患者通常存在较高的出血风险而被排除［13］。 ExoSeal 封堵器与传统VCD 相比，具有创伤较小、生物可吸收聚乙醇酸安全、无需缝线、完全血管腔外无痛封堵股动脉穿刺点等特点［14-15］，同时有较高的技术成功率和可接受的并发症发生率，疗效良好［14-16］。 本研究观察ExoSeal 封堵器在接受血管腔内机械取栓桥接治疗AIS 患者中的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2018 年6 月至2020 年12 月在潍坊市人民医院接受全量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓后桥接血管腔内机械取栓治疗的AIS 患者临床资料。 纳入标准：①年龄≥18 岁；②临床诊断为AIS，脑卒中发病时间至股动脉穿刺时间≤24 h；③经股股动脉途径行血管内机械取栓治疗；④穿刺用8 F股动脉鞘； ⑤患者或其家属签署手术知情同意书。排除标准：①影像学检查发现存在多个血管供血区域脑梗死（如双侧前循环或前后循环同时有梗死）；②头部影像学检查提示中线移位（＞10 mm）或脑疝形成；③已知妊娠或哺乳期妇女；④正在参与其他药物或器械试验； ⑤发病前患有痴呆症或改良Rankin 量表（mRS）评分＞1 分；⑥严重肝肾功能损害。 共纳入142 例患者。 依据股动脉穿刺点封堵或压迫法，将患者分为封堵器组（n=74）和指压法组（n=68）。

所有患者入院时均由2 名神经科医师进行神经功能评估，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能缺损，并行急诊头部CT 平扫、CT灌注或头颈部CTA。 所有患者按照指南接受全量（0.9 mg/kg）rt-PA 静脉溶栓［5，17］。 本研究方案已获医院伦理委员会批准。

1.2 血管腔内机械取栓治疗

手术由从事神经介入治疗工作时间＞5 年的医师进行。选择局部麻醉（NIHSS 评分＜15 分、患者能配合治疗）或全身麻醉（NIHSS 评分≥15 分、患者难以配合治疗或存在其他情况）， 采用改良Seldinger技术穿刺股总动脉，置入8 F 股动脉鞘（日本Terumo公司）。 依据相关指南、操作规范［3-5］及患者具体情况如尿激酶动脉溶栓、Solitaire FR 支架（美国Medtronic公司）/Trevo 支架（美国Stryker Neurovascular 公司）取栓、导管抽吸血栓、球囊血管成形、支架植入或上述方式联合等确定血管腔内机械取栓治疗策略。根据患者情况决定采用7 F ExoSeal 封堵器（美国Cordis公司）或指压法，ExoSeal 封堵器通常用于体质量指数＞25 kg/m2、存在下肢动脉硬化客观证据，或烦躁不安不能配合且激越行为量表（agitated behavior scale，ABS）评分＞28 分患者［3-5］。术后立即拔除使用ExoSeal封堵器患者的股动脉鞘， 随后行5 min 短暂指压法压迫，包扎固定制动并平卧6 h 后拆除绷带；对未使用ExoSeal 封堵器患者， 术后2 h 内于床边行指压法压迫，时间＞20 min，直至穿刺点无渗血，包扎固定24 h（平躺至少8 h）后拆除绷带。所有患者自加压包扎后每20 min 触诊足背动脉或胫后动脉搏动，监测外周动脉脉搏情况，如无脉搏则用多普勒超声检测下肢动脉血流情况。 术后24 h 复查颅脑CT 平扫，重新评估脑梗死情况，判断是否有颅内出血，如果未发现颅内出血则给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗。

1.3 观察指标和评价终点

观察指标：年龄、性别、脑血管病危险因素（高血压病［3-5］、糖尿病［3-5］、高脂血症［3-5］、吸烟史［18］、心房颤动［3-5］）、责任（闭塞）血管、发病至股动脉穿刺和血管再通时间、NIHSS 评分［3-5］、Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）、血压、血液学检验结果、ORG10172 急性脑卒中治疗试验（TOAST）分型、手术操作细节、术后股动脉穿刺点情况、术后影像学和实验室检查结果、神经功能预后。

主要终点：ExoSeal 封堵器成功应用患者比例。如果应用后无出血或穿刺点血肿， 视为成功应用。次要终点：术后至出院前穿刺点相关并发症［13，15］（局部血肿形成、动静脉瘘、假性动脉瘤、同侧下肢急性缺血、穿刺点相关大出血、需要血管外科手术或介入治疗、深静脉血栓形成）发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。 计量资料符合正态分布以±s 表示， 组间比较用独立样本t 检验；不符合正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

142 例AIS 溶栓后桥接血管腔内机械取栓治疗患者基线特征见表1。 封堵器组脑卒中发病前抗血小板聚集治疗患者比率与指压法组相比，差异有统计学意义，脑卒中前接受阿司匹林或、和氯吡格雷治疗患者明显多于指压法组， 差异有统计学意义（P=0.001，P=0.005）； 其余基线特征组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。封堵器组与指压法组相比，手术成功率显著增高（P=0.037），术后至出院前穿刺点相关并发症发生率差异有统计学意义（P=0.006），见表2。 两组患者均未发生动静脉瘘、假性动脉瘤、同侧下肢急性缺血、穿刺点相关大出血及需要血管外科手术或介入治疗的并发症。

表1 142 例AIS 溶栓后桥接血管腔内机械取栓治疗患者基线特征

表2 两组患者手术成功率和术后至出院前穿刺点相关并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

本研究结果表明，ExoSeal 封堵器可安全地用于溶栓后桥接血管腔内机械取栓治疗的AIS 患者，且止血成功比例更高， 并有助于减少穿刺点血肿，降低术后至出院前穿刺点相关并发症发生率。 有多项研究报道， 溶栓或血管腔内机械取栓术使用传统VCD 后，股动脉穿刺点并发症发生率并不高［19-20］。与既往研究对象不同，本研究针对的是接受桥接治疗的高出血风险AIS 患者，ExoSeal 封堵器成功率高达到94.6%，且无其他穿刺点动静脉瘘、假性动脉瘤、同侧急性下肢缺血、需要血管外科手术或介入治疗的大出血等并发症，表明ExoSeal 封堵器是一种安全有效的VCD， 可用于接受桥接治疗的AIS 患者。

本研究中ExoSeal 封堵器封堵成功率与既往研究［13-15］相比略低（94.6%比98.8%），封堵器组、指压法组穿刺点血肿发生率分别相似（5.4%比5.4%～7.4%）、较高（16.2%比5.4%～7.9%）。 其可能因素为：①本研究中所有患者接受rt-PA 溶栓，可能会影响凝血功能并引起出血［21］；②本研究中部分患者术中接受经动脉注入尿激酶溶栓，大部分患者于脑卒中发作前使用抗血小板聚集药物，可能进一步增加出血风险；③既往研究将＞5 cm 血肿作为终点之一［13-15］，本研究并未限制血肿大小并将所有血肿均作为终点之一。

ExoSeal 血管封堵器以生物可吸收聚乙醇酸诱导止血，创伤小、止血效果好［22］。 这可能是本研究中封堵器组血肿发生率较低的原因。 ExoSeal 封堵器使用可使患者早期下床，减少不适，降低深静脉血栓发生率［14，16］。由于本研究纳入患者数量较少，许多穿刺点并发症如动静脉瘘、假性动脉瘤、同侧下肢急性缺血、穿刺点相关大出血、需要血管手术或介入治疗的并发症均未发生， 需要进一步研究确定ExoSeal 封堵器预防其他并发症的有效性。

本研究存在局限。 由于各种血管通路相关并发症发生率较低， 患者数量不够多， 故不足以测试ExoSeal 封堵器安全性。 由于并非随机对照试验，故有方法学局限性，对结果还需进一步通过大规模的前瞻性随机对照临床研究予以证实。

总之， 本研究显示ExoSeal 封堵器可安全地应用于溶栓后桥接血管腔内机械取栓治疗的AIS 患者，成功率较高，且降低穿刺点血肿发生率。