动脉栓塞联合局部消融治疗复发性、难治性胸壁肿瘤

姚全军， 胡鸿涛， 黎海亮， 郭晨阳， 赵 可， 赵亚楠， 夏威利， 李亚楠

胸壁肿瘤首选的治疗方案是手术切除［1］。 但是术后复发率较高，对于复发性胸壁肿瘤，再次手术切除仍然有效［2］。对于复发性胸壁肿瘤，再次或多次手术难以确保胸壁的切除范围，难以保证术后胸壁缺损的修复和胸壁结构的恢复，如何修复胸壁等部位较大缺损也是医生面临的难题之一［3］。 放化疗对绝大多数患者仍然不能达到根治， 对存活率不产生重要影响［4］。 目前对于复发性、难治性胸壁肿瘤没有统一的、有效的治疗办法。本研究旨在探讨动脉栓塞联合局部消融治疗复发性、 难治性胸壁肿瘤的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院微创介入科自2016 年9 月至2020 年6 月收治的11 例复发性、 难治性胸壁肿瘤患者，其中男8 例，女3 例，年龄36～67 岁。 所有患者均行外科手术切除，术后常规治疗后影像学提示胸壁肿瘤复发。其中1 例多形性未分化肉瘤，2 例肉瘤样癌，2 例恶性间皮瘤，3 例脂肪肉瘤，3 例滑膜肉瘤。 所有患者无严重的心肺功能障碍，可以耐受全身麻醉。 治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者先在DSA 室行动脉造影寻找胸壁肿瘤的供血动脉， 进行超选择造影加动脉栓塞术，3～5 d后在CT 室进行CT 引导下局部消融术，系统治疗按术前方案继续进行。

1.2.1 动脉栓塞 在DSA 室（飞利浦Allura FD20C平板DSA），取仰卧位，2%利多卡因5 mL 局部麻醉后，用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入6 F 动脉导管鞘， 经动脉导管鞘送入5 F 血管造影导管（Terumo），将导管选入胸壁肿瘤同侧肋间动脉和锁骨下动脉，行DSA 造影和C 臂CT 确认胸壁肿瘤的供血动脉。 然后使用2.7 F 微导管（RAPIDTHRU，恒瑞医药） 超选入肿瘤供血动脉，DSA 透视下用直径300～500 μm 聚乙烯醇栓塞微球（恒瑞医药）行动脉栓塞术， 栓塞终点为胸壁肿瘤供血动脉滞流、胸壁肿瘤染色消失。

1.2.2 消融治疗 在CT 治疗室，取仰卧位、俯卧位或胸壁肿瘤侧垫高位， 全身麻醉成功后先行CT 扫描，选取穿刺点、穿刺针道、进针角度及深度（以距肿瘤近、血管远且操作方便为原则，尽可能沿肋骨上缘进针，避开肋间动脉和神经）。 常规消毒、铺巾，将微波消融针（南京亿高）或射频消融针（绵阳立德）按照设计的角度、深度穿入至预定位置（多沿肿瘤长轴穿入，针尖至肿瘤远端）。 然后重复扫描，确定针尖位置准确后，连接微波消融治疗仪开始治疗（开始功率为30W，持续时间5～6 min），或连接射频消融治疗仪开始治疗（起始功率30W，再缓慢持续至120W，温度控制在60～90℃，保持6～12 min）。而且在治疗中间断行CT 扫描观察病灶变化， 对于大病灶，采用多次进针、多点组合的方式，尽可能使消融范围覆盖整个瘤体。 对于直径≥3 cm 的肿瘤，采用多点穿刺，逐次进行消融治疗；对于直径＜3 cm的肿瘤，采用一次性消融治疗。 治疗结束后消融针道，拔除消融针，压迫2～4 min 后包扎。术后给予心电监护及吸氧24 h。

2 疗效评估及随访

2.1 影像学评估

根据mRECIST 疗效评估标准： ①完全缓解（CR），所有靶病灶中肿瘤动脉增强消失；②部分缓解（PR），肿瘤大小（所有靶病灶或增强病变的直径之和）减少≥30%；③疾病稳定（SD），病灶大小改变介于PR 与PD 之间；④疾病进展（PD），肿瘤大小增加≥20%，或出现新病灶。有效率ORR=（CR+PR）例数/总病例数。

2.2 疼痛评分

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估患者术前、术后1 和3 个月疼痛情况，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈疼痛。

2.3 随访

所有患者消融治疗后4～6 周进行影像学检查，病情稳定后每3 个月进行影像学检查，直至出现无法治疗的病变进展或患者死亡。

2.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析。 正态分布计量资料用均数±标准差表示，术前、术后指标间比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效评价

所有患者均成功实施DSA 引导下动脉栓塞术，7 例患者9 个病灶首程行CT 引导下射频消融治疗，2 例患者复发再次行射频消融治疗。 1 例介入治疗过程见图1。 4 例患者5 个病灶首程行CT 引导下微波消融治疗，1 例患者复发再次行微波消融治疗。所有患者均完成随访，中位随访时间为18.5 个月。根据mRECIST 评价标准，6、12、18 个月有效率分别为72.7%（CR 2 例，PR 6 例）、45.5%（CR 1 例，PR 4 例）、18.2%（CR 0 例，PR 2 例），6、12、18 个月总生存率分别为81.8%（9/11）、63.6%（7/11）、27.3%（3/11），见表1。 随访率100%，中位随访时间为18.5 个月，中位生存期为13.2 个月。

图1 右胸壁多形性未分化肉瘤二次术后复发介入治疗过程

表1 疗效评价

3.2 疼痛缓解

11 例患者术前VAS 评分为（6.78±1.13）分，术后1 个月为（2.42±1.25）分，术后3 个月为（1.91±1.24）分。患者术后1、3 个月VAS 评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术前、术后VAS 评分比较

3.3 并发症

3 例患者术后出现胸腔积液，给予穿刺引流后，胸腔积液消失；2 例患者术后发热，对症治疗后发热好转；1 例患者治疗后6 个月因呼吸衰竭死亡。

4 讨论

胸壁肿瘤是指胸壁深层软组织以及骨骼组织的肿瘤，多发生于肋软骨和胸骨，其有多种病理类型， 其中一半左右的胸壁肿瘤为恶性胸壁肿瘤，按其疾病起源可分为原发性和继发性，临床上以原发性为主；按组织来源可分为胸壁骨骼肿瘤和胸壁软组织肿瘤， 分别占55%和45%［5］。 大多数胸壁肿瘤患者以发现胸壁肿块和（或）胸部疼痛就诊，恶性胸壁肿瘤往往疼痛明显，生长速度快。

目前手术切除仍是胸壁肿瘤主要的、有效的治疗办法［6］。胸壁良性肿瘤以局部切除为主，切除后进行软组织重建，疗效确切；恶性胸壁肿瘤多以扩大切除为主，保证足够的正常切缘［7］。手术切除包括切除胸壁肿瘤以及受侵犯组织，但是手术切除术后胸壁会出现缺损，胸壁的完整性和稳定性往往会受到破坏［8］， 较大的骨性胸壁缺损可能会引起胸壁软化、纵隔摆动以及反常呼吸等，导致肺疝，影响呼吸和循环功能［9］，而且手术切除后容易复发［2］。周亚娟等［10］认为，对于复发性胸壁肿瘤术后再次复发的患者，如果早期给予化疗或者放疗，可以降低复发率，给予足够的全程化疗以及适当的放疗可望获得长时间的带瘤生存期。谢军伟等［11］认为，对于复发性胸壁来源的炎性肌纤维母细胞瘤，尽管属于低度恶性肿瘤，还是应该结合化疗、放疗、激素治疗。而Hu 等［12］认为，单独化疗或放疗并不能有效改善胸壁滑膜肉瘤患者的无进展生存率或整体存活率，而且由于严重的副作用，会导致患者生活质量下降。

动脉化疗栓塞和局部消融治疗具有微创、安全、有效的特点，已经成为原发性肝癌重要的治疗手段［13］，并且已经在多种肿瘤的治疗中得到了广泛关注和应用［14-16］。 邢玉庆等［17］介入治疗胸壁纤维肉瘤1 例，该患者为手术及放疗后复发的巨大软组织纤维肉瘤，因全身化疗对巨大肿块疗效差，遂行选择动脉灌注栓塞术，经过6 个周期的动脉介入灌注栓塞术，取得了较好疗效。 杜学明［18］利用动脉介入栓塞治疗巨大乳腺癌术后胸壁复发1 例患者，也取得了较好的疗效，并认为采用经内乳动脉介入栓塞术加化疗介入灌注术的个性化治疗方案，同时阻断了肿瘤血供，避免了大出血的危险。

胸壁肿瘤的血供较复杂， 主要由肋间动脉、胸廓内动脉及锁骨下动脉等分支构成，怎样准确找到胸壁肿瘤的供血动脉并进行动脉栓塞是治疗的关键。 应用C 臂CT 技术可提高肿瘤供血动脉的检出率［13］。本研究的11 例患者均进行了DSA 和C 臂CT检查， 所有患者均找到了肿瘤主要的供血动脉，之后行精细动脉栓塞。 栓塞剂的使用是胸壁肿瘤动脉栓塞的另一关键因素。 碘化油为液体栓塞剂，颗粒较小， 可通过周围细小动脉进入肿瘤周边血管，引起正常组织的损伤， 血流冲刷也会出现碘化油流失；明胶海绵为可吸收固体栓塞剂，大小不易控制、术中会堵塞血管、术后吸收后可发生再通；栓塞微球为不可吸收固体栓塞剂，可塑性好，加压注射可变形［13］。 我们已有栓塞微球栓塞治疗中晚期贲门癌的经验［19］，本研究借鉴前期临床经验，使用直径适中的栓塞微球进行动脉栓塞，既保证了动脉栓塞的疗效，又避免了末梢血管坏死引起局部皮肤、胸壁等正常组织损伤。

局部消融治疗不依赖肿瘤的病理类型和血供情况，已经应用于胸壁肿瘤的治疗［20-21］。黄金华等［22］经研究发现，对无手术适应证以及术后、放化疗后有残留、 复发的侵犯胸膜或胸壁的恶性肿瘤患者，CT 引导下无水乙醇消融治疗是一种很好的治疗选择。 王猛等［23］研究认为对于无法耐受外科手术、无手术适应证、术后复发、放化疗后残留或复发的侵犯胸壁或胸膜的恶性肿瘤患者，氩氦刀冷冻消融术是一种很好的治疗选择。 本研究采用的是热消融治疗，治疗过程中肿瘤组织内局部温度在数分钟内可高达70℃以上，从而使肿瘤细胞发生凝固性坏死及不可逆变性坏死， 而周围正常组织极少或不受损伤。 同时，有报道显示热消融可能会引起多种肿瘤相关抗原的释放， 诱导特定的抗肿瘤免疫效应，产生特异性免疫应答［24］。

动脉栓塞联合局部消融治疗可扬长避短， 在原发性肝癌的治疗中获得了广泛应用［25］。 对复发性、难治性胸壁肿瘤采用单纯的动脉栓塞或局部消融具有一定的局限性，两者联合具有以下优点：①动脉栓塞切断了肿瘤的主要营养血供，使肿瘤坏死的同时也大大降低了局部消融治疗的出血风险， 本研究11 例患者未发生大出血并发症；②动脉栓塞后阻断了胸壁肿瘤及其周围血供，有利于消融过程中热量的传导和分布，提高了消融的效率；③消融治疗可消灭动脉栓塞后肿瘤周边残余病灶或不宜动脉栓塞的病灶；④动脉栓塞可治疗微小的或潜在复发的胸壁病灶。

胸壁肿瘤常常侵犯胸壁或胸膜， 压迫局部神经，引起局部剧烈疼痛。 动脉栓塞后肿瘤缩小，可减轻局部神经压迫，减轻疼痛症状。 消融治疗不仅可减轻肿瘤对局部神经的压迫，而且破坏了局部周围神经，有效治疗局部疼痛［26-27］。本研究治疗有效率高达72.7%，随着肿瘤的控制，患者疼痛VAS 评分均明显下降。

动脉栓塞联合局部消融治疗的主要并发症为胸腔积液和发热，与相关研究结果一致［23］。 胸腔积液可能与治疗后壁层胸膜损伤有关，部分可自行吸收，如果合并胸闷、气短等症状，需要穿刺引流。 本研究3 例患者术后出现胸腔积液，给予穿刺引流后胸腔积液消失。 发热可能与治疗后局部组织坏死吸收有关，大多在38°左右，不伴发寒战，一般无需特殊处理。 本研究2 例患者术后发热，无寒战症状，给予退热治疗后发热好转。

综上所述， 动脉栓塞联合局部消融治疗复发性、难治性胸壁肿瘤是安全、有效的办法，在增加疗效的同时，并不增加并发症，值得临床推广。