明胶海绵-血凝酶封堵剂在肺穿刺出血患者中的应用

梁 浩， 张 洁， 来龙祥， 岳衍晓， 王 前， 刘 显， 曹景勤

肺癌发病率在世界范围内占第2 位，病死率占首位，我国肺癌发病率和病死率均居首位［1］。随着人们健康意识提高及影像学检查技术普及，越来越多的肺结节被检测到，但许多肺结节仅凭借影像学特征难以做出明确诊断［2］。 纤维支气管镜可对病变进行活检， 但使用范围局限， 许多周围性病变难以通过支气管镜进行活检。 经皮肺穿刺活检操作时受限较少， 可更好地获取病变组织进行精确诊断，弥补了影像学与支气管镜之不足［3］。 出血是肺穿刺活检术最常见并发症之一， 影响术后患者正常生活， 因此对出血进行积极有效治疗显得尤为重要。本研究回顾性分析采用明胶海绵-血凝酶封堵剂封堵治疗肺穿刺活检所致出血的效果， 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年9 月至2023 年5 月在济宁市第一人民医院因DSA 导引下肺穿刺活检并发出血，接受明胶海绵-血凝酶封堵剂治疗患者的临床资料。纳入标准：①CT 检查显示肺占位性病变，且无法明确诊断； ②CT 显示穿刺途径避开重要脏器、血管及神经；③可配合穿刺所需体位并满足屏气要求；④无严重脏器及凝血功能障碍；⑤肺穿刺出血接受封堵治疗。 排除标准：①无出血或大量出血；②选择其他止血方式；③并发其他需紧急抢救的症状。 最终入组43 例患者，其中男26 例，女17 例，中位年龄65 岁（52～78 岁）。

1.2 肺穿刺活检

主要仪器与药品：Philips FD20 DSA 机、同轴套管针（17 G）、全自动型活检针（18 G）、可吸收明胶海绵颗粒（粒径710～1 000 μm）、白眉蛇毒血凝酶（1 KU）。 术前所有患者均完善血常规、凝血功能、心电图及增强CT 检查，术前禁食和水6 h，穿刺前接受呼吸训练。 根据CT 图像判断大致穿刺途径，调整好患者相应体位，DSA 导引行3D 扫描选择穿刺途径、最佳穿刺点及进针长度，以穿刺点为中心进行消毒并铺无菌洞巾；1%盐酸利多卡因5 mL 注射穿刺点行局部麻醉， 穿刺后行3D 扫描确定穿刺针位置，调整至穿刺针到达病变部位；取出套管针芯，通过针鞘送入全自动活检针，获取1～3 条病变组织，置于组织固定溶液。

1.3 明胶海绵-血凝酶制备及应用

将明胶海绵颗粒置入5 mL 注射器后压缩空气，使用0.9%氯化钠溶液1.5 mL 溶解血凝酶制剂1 KU后抽至2 mL 空针内， 两者通过三通反复抽吸至少15 次均匀混合（见图1），再全部抽至2 mL 空针中。取出穿刺针芯，将混合制剂推至穿刺部位后，边拔出穿刺针鞘边插入穿刺针芯，使存留在针鞘内混合制剂被推至穿刺针道，从而完成出血封堵。 应用流程：①穿刺或取得1 条病变组织后，患者出现少、中量出血症状即行3D 扫描判断肺内情况。 若未见明显出血影或轻度出血影，在取得第2 条病变组织后即终止活检并予封堵治疗；若见中度出血影，即终止活检并予封堵治疗；若见重度出血影，则即终止活检并行消融或血管栓塞治疗。 ②取得2 条病变组织后，出现少、中量出血症状，即行3D 扫描判断肺内情况。 若未见明显出血影或轻、中度出血影，即终止活检并予封堵治疗；若见重度出血影，则即终止活检并行消融或血管栓塞治疗。 ③取得第2 条病变组织后，未见明显异常即取第3 条病变组织，出现少至中量出血症状即予封堵治疗；未见明显出血即常规行3D 扫描，未见异常返回病房；若见轻、中度出血影即行封堵治疗， 若见重度出血影则即行消融或血管栓塞术。 所有出血患者均在拔出穿刺针后及拔出穿刺针5 min 后分别行3D 扫描，判断止血效果。等待再次扫描期间，密切观察患者咯血及刺激性干咳等症状，监测患者生命体征。若成功止血，患者返回病房，避免剧烈活动；若未能成功止血，患者返回病房后密切监测生命体征。对生命体征平稳患者，静滴止血药物2 d；对生命体征不稳定患者，则即予血管造影，观察是否伤及血管并予相应栓塞治疗。

图1 明胶海绵-血凝酶封堵剂制备方法

1.4 主要观察指标

肺穿刺活检并发出血评判。 ①影像出血影：局限于病灶、针道周围3 cm 内为轻度出血影；局限于病灶、针道周围3～6 cm 为中度出血影；超出病灶、针道周围6 cm 为重度出血影。 ②出血量： 针道出血、咯血量＜20 mL、轻度出血影为少量出血；咯血量20～50 mL、中度出血影为中量出血；咯血量＞50 mL、重度出血影、血胸为大量出血。

2 结果

2.1 出血情况

43 例患者肺穿刺活检均成功取得，针道均由明胶海绵-血凝酶封堵剂成功封堵。 其中仅表现为针道出血5 例（11.6%），少量咯血8 例（18.6%），中量咯血1 例（2.3%）；仅表现为轻度出血影4 例（9.3%），中度出血影2 例（4.6%）；表现为针道出血伴轻度出血影3 例（7.0%），少量咯血伴轻度出血影10 例（23.3%），中量咯血伴轻度出血影4 例（9.3%），中量咯血伴中度出血影6 例（14.0%）。

2.2 封堵效果

封堵术后5 min， 观察患者咯血症状是否消失并再行3D 扫描，结果显示43 例中仅1 例术前表现为中量咯血伴中度出血影患者转为痰中带血，肺内出血影较5 min 前稍扩大，但无大出血倾向；其余患者均止血成功，咯血症状消失，未见痰中带血，偶有刺激性咳嗽， 肺内出血影与5 min 前相仿， 未见扩大。 所有患者均未出现封堵治疗相关并发症。 未成功止血患者返回病房后生命体征平稳，嘱卧床休息并静滴止血药物防止严重出血症状，其余患者返回病房避免剧烈运动2～3 d。 术后1 h，未成功止血患者痰中带血症状消失，生命体征平稳，其余患者未诉明显不适。 1 例肺穿刺活检术后并发出血患者封堵治疗影像见图2。

图2 1 例肺穿刺活检术后并发出血患者封堵治疗影像

3 讨论

出血是肺穿刺活检术后常见并发症之一。 有研究表明肺结节穿刺活检术并发出血概率，与穿刺途径、穿刺次数、进针深度、结节大小、病灶性质、针头停留时长及穿刺针粗细均有关［4-8］。出血主要表现为穿刺后病灶周围、针道/针道周围出血、咯血及血胸［9］。一些研究报道肺穿刺出血发生率为4%～27%［6］，咯血总发生率为5%左右［10］，出现血胸概率更小，发生率仅0.5%［11］。数十年来研究人员使用各种封堵材料预防出血等并发症，但对于同一种封堵材料，不同实验研究得出结论不一。考虑到伦理、经济等各方面因素，未能同时对所有封堵材料进行研究，因此何种材料为最佳选择尚未取得一致［12］。 若常规对肺穿刺活检患者进行封堵，不仅增加患者经济负担，也可能造成医疗资源浪费。 此外，并非所有患者均同意接受预防性封堵。 然而临床上一旦发生出血症状，患者及其家属往往表现出焦虑及担忧，因此如何对肺穿刺出血患者积极有效地止血是临床亟需解决的问题。

本研究采用DSA 导引下经皮肺穿刺活检术。DSA 导引与CT 导引相比， 可通过模拟最优路径选择最佳进针角度。 DSA 导引具有实时特点，可动态监测进针情况，更加精确地穿刺病变部位，减少进针次数及穿刺时间［13-14］。 有研究表明，缩短穿刺时间、减少进针次数，可有效减少并发症发生。 DSA 导引下穿刺可减少患者及医师所受辐射剂量［14］。 DSA导引存在图像质量较CT 导引差的缺点， 但该操作并非旨在影像学诊断，而是保证手术能安全有效地进行。 DSA 导引下穿刺时间缩短、进针次数减少，有助于成功达到提高诊疗效率的目的。

本研究中43 例患者除1 例未能成功止血需进一步治疗外，42 例（97.7%）均成功止血。 值得一提的是，该例需进一步治疗患者在5 min 内由中量出血转变为痰中带血，未出现严重出血，1 h 后再次观察痰中带血症状已消失， 表明明胶海绵-血凝酶封堵剂止血有效。考虑到患者安全性，本研究未纳入大量出血患者，而是在发生大出血时立即行消融或血管栓塞术。

明胶海绵应用广泛、制备简单，已在很多临床治疗中应用，具有良好效果。 明胶海绵良好的组织相容性及可降解性可保证使用安全性，膨胀压迫性可保证有效性［15-16］。血凝酶可促进血小板黏附聚集，可在血管破损后加速血小板血栓形成并巩固［17］。 血凝酶与明胶海绵相辅相成，与明胶海绵混合后行针道封堵可更好地起到止血作用。 部分临床医师采用单纯血凝酶行穿刺针道封堵， 其与明胶海绵-血凝酶混合制剂相比易被血流冲至其他部位，造成止血效果差。 外科胶也被用于术后出血治疗，但其缺乏膨胀性，进入血管后异位栓塞风险较大。 有研究表明， 穿刺针道中明胶海绵止血时间短于外科胶［18］。明胶海绵-血凝酶封堵剂在止血的同时封堵穿刺针道，可减少气体进入，降低气胸发生发展概率［19］。 临床实际操作中不同医师可能会选取不同规格注射器行针道封堵，但未见研究报道不同规格注射器是否会对封堵效果产生影响，以及相关临床指南指明应选取哪种规格注射器，有待进一步研究。

一些研究报道蛇毒血凝酶可能会引起患者疼痛及变态反应［20-21］，明胶海绵进入血管可能会导致异位栓塞及变态反应等［22］。 但少见研究报道这些并发症，故很难对这些可能情况做出判断。 针对异位栓塞，有研究提出用碘化油代替0.9%氯化钠溶液，以增加明胶海绵黏稠度［23］。 但这对肺内出血影范围判断会造成影响，其可行性有待于进一步研究。 本研究中所有患者术后均未出现封堵治疗相关并发症。

本研究为单中心研究，数据量小、操作流程欠规范，有待加大样本量并规范流程，进一步开展多中心研究。