激光辅助球囊血管成形术治疗膝下动脉硬化闭塞症合并严重肢体缺血的临床研究

李攀峰， 李晓健， 王国权， 张松坡， 牛 浩， 翟水亭

严重肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）可显著增加患者的截肢率和死亡率［1］，而膝下动脉硬化闭塞症则是导致CLI 的重要原因。 目前经皮球囊血管成形术（balloon angioplasty，BA）已成为膝下动脉硬化闭塞症的主要治疗方法［2］，但它也存在术中夹层、残余狭窄及术后再狭窄率高等问题［3-4］。准分子激光辅助球囊血管成形术（laser-assisted balloon angioplasty，LABA）可在一定程度上提高慢性闭塞性病变的开通率，同时降低残余狭窄、术后再狭窄的发生率［5］。 已有研究显示，LABA 在股腘动脉硬化闭塞及支架内再狭窄病变的治疗中取得了良好疗效［6-7］，而LABA 治疗膝下动脉硬化闭塞症的研究国内报道较少， 且多以病例分析和经验总结为主，缺乏对照性临床研究。 本研究通过回顾性分析我院采用LABA 治疗膝下动脉硬化闭塞症合并CLI 患者的临床资料， 并设立对照组， 进一步探讨LABA治疗膝下动脉硬化闭塞症的疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2019 年1 月至2021 年12 月在阜外华中心血管病医院接受LABA 或单纯BA 治疗的膝下动脉硬化闭塞症患者的临床资料， 按手术方式分为LABA 组和单纯BA 组。 纳入标准：①CT 血管成像检查明确血管为慢性闭塞性病变；②存在严重肢体缺血症状，Rutherford 分级4～6 级； ③膝下动脉病变既往未接受手术干预。 排除标准：①下肢动脉急性血栓形成、血栓栓塞、血栓闭塞性脉管炎或血管炎性病变；②靶血管远端无流出道；③无随访资料者。

1.2 手术方法

经股动脉穿刺入路，DSA 造影明确病变情况，根据缺血性疼痛和溃疡坏死病变的区域选择靶病变血管，膝下3 支血管病变时至少开通1 支通向足部的血管［1，8］。 应用V-18 导丝（波士顿科学公司，美国）配合SEEKER 支持导管（BD 公司，美国）开通闭塞段病变，如果顺行无法开通，则穿刺靶血管远端流出道逆行开通。 单纯BA 组患者在开通血管后依次引入直径为2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊导管对靶病变进行序贯扩张。 LABA 组患者在开通病变后交换0.014 英寸导丝（ASAHI 公司，日本），沿导丝引入直径为1.4 mm 的Turbo-Elite 激光光纤导管（Spectranetics 公司，美国），连接CVX-300 型氯化氙准分子激光系统（Spectranetics 公司，美国），脉冲频率40～60 Hz，能量密度40～60 mJ/mm2，以1 mm/s的速度推送激光导管自靶病变近心端向远心端进行激光消蚀治疗，再依次引入直径为2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊导管对靶病变进行序贯扩张。 最后均进行DSA 造影复查，评估有无残余狭窄、血管夹层、远端栓塞、血管穿孔等情况。 出现限流性夹层时行补救性支架置入，出现远端栓塞时行导管抽栓或溶栓治疗。

1.3 药物治疗

术前不少于3 d 进行双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d），术中静脉推注肝素钠注射液（60～80 U/kg）抗凝，术后不少于3 个月双联抗血小板聚集治疗，此后长期单抗血小板聚集治疗（阿司匹林肠溶片100 mg/d 或氯吡格雷片75 mg/d）。同时积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病。

1.4 随访

在术后3、6、9、12 个月通过电话及门诊的方式对患者进行随访，此后每6 个月随访1 次，随访内容包括病史和体格检查、临床症状改善情况、踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）测定、靶血管彩色多普勒超声或CT 血管成像检查， 随访截止时间为2022 年12 月31 日。

1.5 观察指标及定义

主要结局指标：免于截肢生存率。 次要结局指标：靶血管一期通畅率、临床症状持续改善率。 其他观察指标： 技术成功率、 围手术期并发症发生率、ABI。 技术成功：靶病变治疗后残余狭窄＜30%。 一期通畅： 术后未再干预的情况下， 靶血管狭窄程度＜50%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入72 例患者合计109 条病变血管，其中LABA 组32 例患者共47 条病变血管，单纯BA 组40 例患者共62 条病变血管。 两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 围手术期结果

LABA 组技术成功率高于单纯BA 组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。 两组均未发生术中靶血管穿孔、手术相关的截肢及死亡事件，在靶血管夹层、远端栓塞、补救性支架置入等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。 LABA 组4 例患者术中出现远端栓塞， 经导管抽栓及溶栓治疗，2 例血流恢复良好， 另外2 例血流恢复欠佳；单纯BA 组3 例患者出现远端栓塞， 经导管抽栓及溶栓治疗后，1 例血流恢复良好，2 例血流恢复欠佳。LABA 组5 例患者出现靶血管夹层， 其中1 例进行了补救性支架置入； 单纯BA 组9 例患者出现靶血管夹层，其中3 例进行了补救性支架置入。

表2 围手术期结果比较［n（%）］

两组患者术前ABI 比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后ABI 均较术前有所提高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。 LABA 组术后ABI、 术后ABI较术前提高值均高于单纯BA 组， 差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者ABI 比较

2.3 随访结果

两组患者术后临床症状即时改善率比较（LABA 组93.8% vs 单纯BA 组90%）， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 LABA 组术后24 个月临床症状持续改善率高于单纯BA 组（81.3% vs 57.5%），差异有统计学意义（Log-rank P=0.019），见图1。LABA 组术后24 个月靶血管一期通畅率高于单纯BA 组（72.3%vs 54.8%），差异有统计学意义（Log-rank P=0.021），见图2。两组患者术后24 个月免于截肢生存率比较（LABA 组90.6% vs 单纯BA 组82.5%）， 差异无统计学意义（Log-rank P=0.300），见图3。

图1 临床症状持续改善率（Kaplan-Meier 生存曲线）

图2 靶血管一期通畅率（Kaplan-Meier 生存曲线）

图3 免于截肢生存率（Kaplan-Meier 生存曲线）

3 讨论

CLI 患者的膝下动脉病变以多支血管、 多平面慢性闭塞性病变为主，而且长节段、弥漫性及不同程度钙化的病变较为常见［8］，使得临床治疗难度较大。 近年来BA 已成为膝下动脉硬化闭塞症的主要治疗办法，但仍然存在病变开通难度大，容易出现夹层、远端栓塞、残余狭窄及术后再狭窄等问题［9］。Schmidt 等［10］的临床研究显示膝下动脉病变BA 术后，3 个月再狭窄率为31.2%，再闭塞率高达37.6%。Mustapha 等［11］的Meta 分析纳入了52 项BA 治疗膝下动脉病变的临床研究结果显示，1 年的一期通畅率仅为63.1%，重复血运重建高达18.2%，大面积截肢和全因死亡率分别为14.9%、15.1%。 可见BA 对膝下动脉硬化闭塞症的治疗效果并不理想。

近年来引入国内的准分子激光血管成形术（ELA）通过光化学及光机械作用，消蚀血管内斑块和增生组织，获得有效管腔达到减容的效果，并能增加慢性闭塞性病变的开通率， 降低残余狭窄、夹层和补救性支架置入率［6］。 2013 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）在实践指南中提出，当单纯BA 治疗不理想或失败时， 支持使用准分子激光或其他治疗方式辅助血管成形治疗股腘动脉或膝下动脉病变［12］。 目前LABA 已在股腘动脉硬化闭塞及支架内再狭窄病变的治疗中取得了良好疗效。研究显示LABA 治疗股腘动脉支架内再狭窄的效果明显优于单纯BA，手术成功率更高，6 个月靶病变血管重建率（TLR）更低，而且手术并发症明显减少［7］。

膝下动脉的解剖结构和病变特点与股腘动脉有明显不同，血管管径更小，斑块钙化更为普遍，在球囊扩张时更容易出现弹性回缩和夹层，同时也限制了支架的应用。对于这类病变，LABA 能否取得更好的治疗效果呢？ Singh 等［13］的研究显示了LABA治疗复杂的腘动脉及膝下血管病变所致CLI 的有效性、安全性优于单纯BA。 Zhou 等［14］的Meta 分析纳入了6 项LABA 治疗膝下动脉硬化闭塞性病变的临床研究结果显示，与单纯BA 相比，LABA 显著提高了术后一期通畅率，并有效降低了TLR，但是无法提高患者的保肢率。 另外Kokkindis 等［15］的回顾性研究显示，LABA 治疗CLI 患者的膝下动脉病变是安全、有效的，与单纯BA 相比，1 年和2 年的TLR 及保肢率并无差别。 但是这项研究中两组患者病变复杂程度并不相同，LABA 组患者的病变更为复杂，这可能会导致研究结果存在较大偏倚。

国内针对LABA 治疗膝下动脉硬化闭塞症的临床研究较少，目前已报道的短期疗效较好。 李扬等［16］回顾性分析了LABA 治疗21 例膝下动脉硬化闭塞症的临床资料，研究结果显示术后临床症状均较术前改善，3 个月通畅率为86.7%，6 个月通畅率仍可达80.0%。 周思远等［17］应用ELA 选择性联合BA 或支架治疗11 例糖尿病足膝下动脉病变患者，手术均取得成功，3 个月TLR 和溃疡愈合率分别为8.3%、41.7%。 同样唐加热克等［18］采用ELA 治疗36 例糖尿病足膝下动脉病变患者，术后3 个月和6 个月保肢率分别为82.5%、77.5%。 但这些国内研究主要为单中心病例分析和经验总结，病例数较少，缺乏对照研究及长期随访结果。

本研究对比分析了LABA 和单纯BA 治疗膝下动脉硬化闭塞症合并CLI 的手术安全性及中期临床疗效，结果显示LABA 与单纯BA 相比，并不增加术中靶血管穿孔、夹层、远端栓塞、补救性支架置入及手术相关的截肢和死亡事件（均P＞0.05），显示出了LABA 的安全性。 另外LABA 组的技术成功率、术后ABI、术后ABI 较术前提高值、24 个月临床症状持续改善率及靶血管一期通畅率均优于单纯BA 组（均P＜0.05），取得了不错的中期疗效。 考虑主要原因还是LABA 术中应用的准分子激光消蚀了部分斑块组织，扩大了管腔并降低了球囊扩张后弹性回缩。 但遗憾的是，LABA 并未明显降低术后24 个月免于截肢生存率（LABA 组90.6% vs 单纯BA 组82.5%，P＞0.05）， 这也与国外研究报道的结果相一致［14-15］。

综上，LABA 作为一种减容方法，治疗膝下动脉硬化闭塞症合并CLI 的安全性高， 中期疗效良好，能有效地改善患者临床症状， 提高一期通畅率，具有较高的临床应用价值。 但是本研究仅为单中心回顾性研究，且样本量不大，仍存在一定的局限性，其长期疗效更有待多中心、大样本、前瞻性的临床对照研究来进一步验证。