双侧髂内动脉Fogarty 球囊阻断术在剖宫产术后瘢痕妊娠辅助清宫手术中的疗效与安全性

石 静， 王龙胜， 杜临安， 谢 军， 袁玉山， 陈 颍

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是临床罕见异位妊娠类型，其临床发生率为1／2 216～1／1 800［1］。 患者多表现为无规律性阴道出血，常漏诊或误诊为先兆流产，严重者可出现子宫破裂及大出血。 根据瘢痕妊娠孕囊的生长方向及妊娠囊与子宫肌层前壁肌层厚度将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［2］。因子宫瘢痕部位缺乏收缩功能，Ⅱ、Ⅲ型CSP 直接清宫手术易出现术中大出血。 预先行子宫动脉栓塞术 （uterine artery embolization，UAE）可有效阻断子宫动脉血流，降低清宫术中及术后出血率。 但UAE 后发生的月经量少甚至闭经、不孕、盆腔粘连等并发症也不容忽视［3-4］。 近年来腹主动脉球囊阻断术辅助CSP 清宫手术的应用，明显减少了术中出血量，同时降低CSP 清宫术中子宫切除率。 但该术式术后存在髂股动脉血栓形成、肢体功能障碍等并发症形成风险［5］。而Fogarty 球囊暂时阻断髂内动脉在CSP 清宫手术中的应用鲜有报道。本研究主要对比双侧髂内动脉Fogarty 顺应性球囊阻断术及UAE 辅助在CSP 清宫手术中临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年9 月阜阳市人民医院收治诊断为Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者80 例。 依据所选辅助清宫手术方式分为对照组和观察组各40 例。对照组行UAE 后1～2 d 内行宫腔镜下清宫手术治疗。 观察组行双侧髂内动脉Fogarty 球囊阻断术后行宫腔镜下清宫手术，清宫结束后根据止血情况，必要时再行UAE。 两组介入手术及宫腔镜清宫术者均为高年资副主任医师，手术水平均为无差异。纳入标准： ①经B 彩超、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查确诊为Ⅱ、Ⅲ型CSP；②年龄≥21 岁；③排除子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕妊娠；④距上次剖宫产时间1 年以上。 排除标准：①心脑血管疾病或肝、肾功能明显异常；②有介入手术及清宫手术禁忌证；③合并精神疾病，无法正常沟通； ④合并严重凝血功能障碍。 两组患者年龄、孕次、孕周、孕囊直径大小及瘢痕妊娠的分型比率等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 本研究符合《赫尔辛基宣言》，所有入组患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

表1 两组CSP 患者基本资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者行UAE 后1～2 d 行宫腔镜下清宫术。改良Seldinger 技术穿刺股动脉置入动脉鞘管， 泥鳅导丝引导下将5 F 猪尾导管送至腹主动脉与髂动脉分叉处上方造影， 明确髂内动脉及子宫动脉开口位置。 引入2.7 F Progre 微导管分别超选子宫动脉成功后以明胶海绵颗粒（560～710 μm，杭州艾力康）栓塞至病灶部位血流停滞，病灶染色消失。 术毕撤管拔鞘，压迫止血包扎。术后1～2 d 行宫腔镜下清宫术。具体清宫过程如下：患者术前48 h 口服米非司酮利于术中宫颈软化（50 mg/次，2 次/d）。给予静脉复合麻醉，选用生理盐水作为膨宫介质，宫腔镜设备为OLYMPUS 宫腔镜，调节切割电极功率80W，凝固电极功率100W。 结合患者术前MR 及彩超明确CSP 病灶大小、子宫前壁峡部厚度等。 于扩宫前或术中经宫颈注射垂体后叶素稀释液5～10 mL， 使用探针明确子宫的方向及深度后，依次使用8～11 号扩棒以扩张宫颈，顺利置入宫腔镜，维持宫腔压力在15～17 kPa，再超声辅助观察子宫瘢痕处包块大小及与周围组织的关系，宫腔镜直视下用电切环完整切除妊娠组织物，注意预防子宫穿孔等并发症的发生［6］。术后给予患者缩宫素20 U 肌内注射及预防性抗菌药静脉点滴，监测β-hCG 水平及阴道出血量变化。

1.2.2 观察组 先行双侧髂内动脉Fogarty 球囊阻断术（见图1），后行宫腔镜下清宫术。 具体步骤如下：改良Sedinger 法行双侧股动脉穿刺，置入6 F 动脉鞘管。 泥鳅导丝引导下将5 F 猪尾导管送至腹主动脉与髂动脉分叉处上方造影，明确双侧髂内动脉开口位置、测量髂内动脉横径大小。 依据测量的髂内动脉横径大小选用5 F／6 F Fogarty 球囊（美国Edwards）， 经鞘管将球囊送至双侧髂内动脉开口起始处。 注入造影剂扩张球囊，确定球囊位置及测量球囊横径，排空球囊，将Fogarty 导管体外部分连接小三通备用。 妇科组医师立即行宫腔镜下清宫手术，透视下将球囊充盈至髂动脉所测量直径大小，球囊置入术中及术后均未肝素化［7-8］。 宫腔镜下清宫过程同对照组。 清宫结束后用球形电极对创面进行彻底电凝止血，依次回抽球囊内造影剂观察子宫动脉供血后止血效果。 对术中止血效果差、清宫结束后仍存在活动性出血，则及时行UAE 治疗。

图1 双侧髂内动脉Fogarty 球囊阻断术影像

1.3 观察指标及随访

两组患者的主要观察指标为数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下X 线透视时间、体表辐射剂量、清宫手术中出血量（妇科手术医师清宫手术后评估）、清宫手术时间、住院时间。将患者满意度分为5 个等级评价，按照二分类变量进行评价转换便于统计，把“一般”“不满意”和“非常不满意”转换为不满意类，“非常满意”和“满意”转换为满意类进行统计［9］。 术后随访时间＞3 个月，记录两组患者术后阴道流血时间、β-hCG 转阴时间、月经恢复正常时间及患者满意度。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件进行数据分析。 正态分布的计量资料以均数±标准差表示， 比较使用两独立样本t 检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用卡方检验或卡方校正检验法进行分析。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CSP 患者手术情况

观察组40 例CSP 患者双侧髂内动脉球囊阻断辅助清宫手术均顺利完成；髂内动脉球囊阻断血流效果明显， 清宫时术野无明显渗血或仅少量渗血，电凝或缝合止血成功； 术毕球囊及鞘管顺利取出。观察组有1 例清宫手术后再次发生阴道大出血，急诊行UAE 治疗后出血停止。 对照组40 例CSP 患者均成功行UAE，1～2 d 后清宫手术顺利完成， 清宫手术中出血量少。 两组患者术后均未出现假性动脉瘤、下肢动静脉血栓形成等手术相关并发症。

两组患者子宫均成功保留； 两组清宫时术中出血量、清宫手术时间分别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 两组DSA 下透视时间、 体表辐射剂量、住院时间差异显著，观察组均低于对照组，分别比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组CSP 患者治疗结果比较（±s）

表2 两组CSP 患者治疗结果比较（±s）

住院时间（d）观察组409.2±1.17.7±0.830.3±14.7 41.6±16.2 6.0±0.7对照组40 1273.6±141.1 1503.8±101.8 27.5±13.2 42.8±15.0 7.3±0.8 t 值56.68292.9330.889-0.351 7.41 P 值0.0010.0010.3770.7260.001组别 例数DSA 下透视时间（s）体表辐射剂量（mGy）清宫时术中出血量（mL）清宫手术时间（min）

2.2 两组CSP 患者术后远期随访结果

观察组患者β-hCG 转阴时间、 阴道流血时间、月经恢复正常时间、患者满意度率与对照组分别比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组CSP 患者治疗后远期随访结果比较（±s）

表3 两组CSP 患者治疗后远期随访结果比较（±s）

组别 例数 β-hCG 转阴时间（d）满意度率［n(%)］观察组 4021.1±2.48.2±1.129.5±2.238（95.0）对照组 4024.6±3.313.6±2.646.7±7.327（67.5）t 值-5.343-12.185-14.2629.928 P 值0.0010.0010.0010.002阴道流血时间（d）月经恢复正常时间（d）

3 讨论

近年来国内的剖宫产率高，且伴随2021 年5 月31 日国家“三孩政策”的调整，CSP 的发病率明显升高［10］。 为防止CSP 清宫手术中大出血，预先行UAE 可有效阻断子宫动脉血流，降低清宫术中及术后出血率。

3.1 UAE 辅助CSP 治疗的不足

目前UAE 后清宫手术是一种创伤小、 能保留子宫、有效控制子宫出血的方法，是CSP 治疗主要方式［11-12］。但患者DSA 下透视时间较长，手术时被动接受体表辐射剂量较高， 且UAE 整体治疗费用较高、术后栓塞疼痛及并发症导致患者住院时间延长。

卵巢是女性重要的性腺，其主要由卵巢动脉供血， 部分由子宫动脉分支供血， 对放射线很敏感。UAE 阻断了卵巢动脉部分血供，卵巢内卵泡可发生部分及全部坏死。 较长时间体表辐射可导致卵巢受损，出现卵巢性闭经；栓塞后可导致子宫内膜生长受限或术后发生感染影响子宫内膜生长，导致患者β-hCG 转阴时间、阴道流血时间、月经恢复正常时间较非栓塞组延长，患者满意度明显降低［13-14］。还有其他并发症如术后感染、栓塞后综合征、异位栓塞等。 因此，寻找对生育影响较小、安全、有效的CSP治疗方法势在必行。

3.2 Fogarty 球囊髂内动脉阻断术辅助CSP 清宫手术的优势

近年来动脉阻断术在辅助CSP 清宫手术应用，可明显减少清宫术中出血量，降低由清宫大出血导致子宫切除的发生率。 对于出血风险较高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 辅助清宫有以下手术方式：腹主动脉球囊阻断术、双侧髂动脉普通球囊阻断及腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断等辅助清宫手术［5，15-16］。张建好等［5］报道，腹主动脉球囊阻断术辅助CSP 清宫手术可有效控制清宫手术中出血量、减少子宫切除发生概率， 避免了UAE 可能造成的卵巢血供改变导致卵巢功能衰竭的风险及其他并发症，同时减少了住院时间及住院费用。 邵丽等［17］报道，腹腔镜下双侧子宫动脉临时阻断组较UAE 组辅助Ⅱ、 Ⅲ型CSP 清宫手术患者β-hCG 下降、住院费用、术后月经恢复时间存在明显差异，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 陈贵芹等［16］报道，腹腔镜下双侧髂内动脉暂时性阻断下辅助对比传统UAE 辅助清宫术治疗， 结果阻断组手术出血量、患者出血量、住院时间、住院费用，较UAE 组差异有统计学意义。 两组术后血β-hCG下降率、月经恢复时间等相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Fogarty 顺应性球囊多用于股动脉、肾动脉等相关内脏动脉取栓治疗［8，18］，部分用于胆总管结石推石治疗［19］。 近年来国内学者在凶险性前置胎盘剖宫产术中使用腹主动脉预置Fogarty 球囊阻断术，可有效减少患者剖宫产术中出血量，降低术后髂股动脉血栓形成［5，20］，常见的CSP 清宫术中球囊阻断部位为腹主动脉、髂总动脉等，但阻断术后仍存在下肢动静脉血栓形成、肢体缺血坏死等风险。 本研究选取Fogarty 球囊阻断髂内动脉依据如下： ①大多子宫动脉由髂内动脉发出［21］，罕见由髂外动脉［22］及部分卵巢动脉参与血供［23］；②所栓塞或阻断的靶血管为髂内动脉，距离子宫动脉近，阻断止血效果好；③当宫腔镜下止血效果差时，可及时行UAE，避免了清宫后大出血行子宫切除术；④清宫后亦可将球囊留置在髂内动脉内备用止血， 最长达时间为12 h［24］。长时间球囊置入髂内动脉可能导致髂内动脉血栓形成，但栓塞不易造成盆腔组织缺血坏死。 因为盆腔的动脉之间存在丰富的侧支循环［25］；⑤Fogarty 球囊与血管壁紧密贴合，充盈后呈球状，其阻断血流效果好。 而球囊回缩时囊壁完全贴附于导管，撤出球囊时无需特殊处理。

从本研究的结果分析：观察组较对照组手术操作简单、术中DSA 下透视时间较短、体表辐射剂量较低，降低了放射线对患者再生育影响；观察组术中出血量少、清宫手术时间短、住院总费用低。 两组手术方法都可以保留患者生育能力，避免了清宫手术时大出血、休克等并发症，这与既往研究报道相符［5，16］。

综上所述， 双侧髂内动脉Fogarty 球囊阻断术辅助清宫手术为出血风险高的Ⅱ型及Ⅲ型CSP 且有再生育需求患者提供了一种新的选择。 但关于其远期疗效、不良反应仍需后期通过大样本、长期随访进一步证实。