颅内动脉瘤栓塞术后暂时性方形脱发1 例并文献复习

刘 震， 周树虎， 高明康

1 临床资料

患者男，49 岁，因发作性肢体抽搐1 年半就诊。 既往脑外伤病史10 年余，曾行手术治疗，头部遗留金属固定物，吸烟史30 余年。 入院查体：神志清，精神正常，言语流利。 左侧瞳孔3 mm，对光反射存在，右眼失明。双鼻唇沟对称，伸舌居中。 四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 感觉、共济检查正常。 四肢腱反射正常对称存在。 实验室检查：未见明显异常。颅脑CT：鞍区左旁见椭圆形略高密度影，截面约17 mm×12 mm，边缘见多发致密影，动脉瘤与颅内肿瘤性病变待排。因患者头部金属固定物，无法行颅脑MR 检查，完善颅脑血管CT 成像（CTA）：左侧颈内动脉C4 段见梭形突起，其边缘点状致密影，病灶大小约14.5 mm × 6.2 mm，瘤颈约3.8 mm，周围见环形致密影。

脑血管造影+颅内动脉瘤栓塞术：患者仰卧于DSA 检查床上，枕部放置海绵头枕（未直接接触检查台面），选择腹股沟韧带下方1.5 cm 处为穿刺点，在2%利多卡因局部麻醉下穿刺，穿刺成功后置入8 F 动脉鞘，以猪尾导管和5 F 单弯导管在导丝导引下行主动脉弓、左右颈总动脉、左颈内动脉3D、左右椎动脉造影。术中见：Ⅱ型弓，弓上血管迂曲、多发脑动脉硬化； 左颈内动脉海绵窦段窄颈动脉瘤， 约8 mm×14 mm（见图1①）。术中诊断：左颈内动脉动脉瘤、脑动脉硬化症。后行左颈内动脉瘤支架辅助介入栓塞术。 全身麻醉后以多功能导管引领6FNeuronMAX 置于颈内动脉C2 段造影， 术中见左颈内动脉海绵窦段动脉瘤。静推肝素3 000U。塑型支架微导管和Transend 微导丝，将微导管置于大脑中动脉近端，Lvis4.5 mm×15 mm 支架入微导管跨动脉瘤备用。 塑型弹簧圈微导管，Transend 微导丝头端塑型，微导管在导丝导引下进入颈内动脉动脉瘤腔1/2 处，固定微导管，退出导丝，置入弹簧圈EV3 8 mm×30 cm 3D 1 枚，Lvis 支架跨动脉瘤释放。 继续置入弹簧圈7 mm × 30 cm 3D 1 枚，6 mm × 20 cm 2 枚，6 mm × 15 cm 3D 1 枚，5 mm×15 cm 3D 2 枚，4 mm×12 cm 3D 1 枚，3 mm×8 cm 3D 1 枚、2 mm × 4 cm 3D 1 枚。 复查造影显示动脉瘤致密填塞、载瘤血管血流通畅。 手术透视时间58 min，辐射剂量6 232 mGy。 给予阿司匹林肠溶片、 硫酸氢氯吡格雷片口服。 术后复查颅脑CT：颅内动脉瘤栓塞术后表现（见图1②）。

图1 DSA 造影及颅脑CT 影像

患者术后2 周出现脱发（见图2①），就诊于皮肤科，体检：头皮见方形脱发区。 诊断为斑秃，给予沐发康洗液、除脂生发片、5%米诺地尔搽剂治疗。患者术后1 个月神经内科复查，诊断为放射性脱发，未给予特殊治疗。 术后3 个月随访，患者脱发区恢复正常（见图2②）。

图2 脱发及恢复情况

2 讨论

脑血管病作为有着极高发病率的常见疾病，严重危害人们的身体健康， 给社会和患者家庭带来了严重的疾病负担。颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是颅内血管壁产生的异常凸起，是脑血管疾病中的常见疾病之一。 目前IA 发病机制尚不明确，越来越多的研究发现血管内慢性炎症、遗传因素及血流动力学等因素与IA 的形成、生长及破裂密切相关［1-2］。 在我国各年龄阶段人群中，IA 总患病率约为7.0%［3］。IA 破裂导致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有着极高的发病率和死亡率， 大约只有30%的SAH 患者可以在发病后恢复到独立生活的状态［4］。 目前，IA 的治疗有动脉瘤夹闭术、颅内动脉瘤栓塞术、血管导向装置植入术等方法，其中颅内动脉瘤栓塞术是治疗IA 及预防SAH 的常用方法［5-6］。 颅内动脉瘤栓塞术后可能会出现缺血性卒中、穿刺部位血肿等并发症［7］，但出现放射性脱发并发症及相关报道相对较少。

放射性脱发的发生是因为生长期毛囊对高剂量辐射十分敏感，高剂量辐射对活跃分裂的细胞造成损伤，使其失去了正常分化的能力，从而导致了脱发［8］。 辐射诱导脱发与辐射的剂量密切相关， 在一般患者中，2Gy 被认为是辐射引起皮肤反应的安全阈值，当皮肤吸收的辐射剂量超过6Gy 时，会产生一过性的皮肤表皮损伤，而辐射剂量超过10Gy 则会产生真皮的损伤［9］。 除了皮肤吸收的剂量外，与暴露有关的因素（暴露次数，受照射区域的大小及其位置等）、生物因素（年龄，毛细血管密度和遗传因素等）以及种族差异等都会对皮肤反应的类型和严重程度产生影响［9］。 但是在临床中，一般对于辐射计量的计算通常只是测量输出剂量，并未计算患者皮肤吸收的辐射剂量。 研究发现，当辐射剂量分别超过约3Gy 和7Gy 时，可出现暂时性和永久性脱发［10］。 辐射导致的脱发表现出较快的恢复过程， 通常在照射后的2～6 个月内会完全恢复［9］。 在辐射暴露前使用氮氧化物、维生素D3或16，16-二甲基前列腺素E2对辐射诱导的脱发有一定的保护作用［9］。 目前还没有关于放射性脱发发生过程中的平均辐射暴露量或辐射剂量临界值的全面研究。 有专家通过研究发现，剂量面积乘积和累积剂量可能是预测神经介入放射不良反应直观的因素［11］。 另外，血管栓塞术后的放射性脱发具有与斑秃相同的皮肤镜特征［8］。 而由于这些相似之处，放射性脱发的病例可能被误诊为斑秃，两者需要进行鉴别。

综上所述，针对于血管内介入手术治疗后发生的放射性脱发，目前暂未有有效的治疗方法，像此类辐射导致的脱发应该引起临床医师的重视。 对于放射性脱发的预防尤为重要，临床医师应该加强对血管内介入治疗手术中放射暴露现状的了解，并制定适当的措施，减少放射暴露量，预防放射并发症的发生。同时在与患者进行术前沟通中不应该忽视此类并发症，要注意与患者充分沟通，取得患者的知情同意。