公立医院经济运行风险防范实践

袁莉玮

西安交通大学口腔医院 陕西 西安

一、引言

公立医院是保障人民群众健康的主要力量，公立医院的安全、平稳、可持续运行对社会的发展尤为重要。但实际工作中，公立医院体量大、经济活动复杂的特点使其面临多层次、多维度的运行风险，若不能及时防范和化解，将给医院可持续运行带来不利因素，甚至会影响社会的稳定和公众利益。

二、公立医院经济运行的关键风险点分析

1.预算及收支管理风险

（1）预算管理方面。部分公立医院存在“重业务、轻管理”的思想，很多领导对预算管理的重视不够，各部门的参与程度不深；未制定覆盖预算编制、执行、评价各环节的管理制度，预算管理缺乏制度的约束；预算管理组织体系不健全，责任划分不清晰；预算编制方法陈旧，与新增资产预算和采购预算编制脱节，不能较好体现出公立医院的公益性特征；预算执行不严格、绩效评价结果应用程度低，预算管理缺乏有效性和科学性。

（2）收入管理方面。公立医院收入主要包括财政补助收入、事业收入和其他收入等，其中，事业收入主要包含医疗收入和科教收入。部分医院未将全部收入纳入统一管理，甚至设立“账外账”和“小金库”，不仅会造成医院的收入失真，还会给医院国有资产带来一定的损失。医疗收入是公立医院收入的主要来源之一，也是收入管理的重中之重，诊疗行为不规范、未严格执行医疗价格和医保政策违规收费，结算、票据、印章等方面管理制度不完善，都会给公立医院造成经济损失。

（3）支出管理方面。主要是支出管理制度不健全，或制定了支出管理制度但执行不严格；未严格按照合同约定或支出管理规定，违规支付未达到付款条件的资金，或超出经费支出范围使用资金；支出审批程序不严，大额资金或重大事项未设置审批流程或未严格履行相关程序；资金支付时超权限审批、报销审核不严或使用虚假票据凭证。

2.资产管理风险

主要是未建立资产管理制度或资产管理制度不健全；未设立专门资产管理部门，资产未实行归口管理；资产管理岗位设置不科学，管理责任不明确，难以实现精细化管理；资产配置与医院发展规划不匹配，配置需求未经过充分论证或超标准配置资产，医院内部各科室闲置资产未及时调拨和充分利用，造成部分资产闲置、浪费；资产验收不及时，领用不规范，缺少出入库记录；资产维护、处置不及时或不合规，造成国有资产损失。

3.工程项目管理风险

主要是项目建设未按规定流程申报和获批，违规建设；项目设计方案不合理、项目资金不能及时到位、项目施工管理混乱或监理不力导致项目工期延误、停滞甚至夭折；通过“化整为零”等方式逃避招标或审批，或招标过程中存在串通、贿赂等违规违法行为；竣工验收不规范、资金结算与项目进度不匹配，给工程项目带来一定的经济风险。

4.采购管理风险

主要是未建立完善的采购制度，或制度执行不严格；采购职责不明确、采购需求论证不充分、验收流程不严格，管理混乱；超预算采购、采购程序不合规、合同签订不规范等。

5.合同管理风险

合同管理制度不健全、归口管理部门不明确、印章和档案管理不严格，以及合同主体资质审核不严，合同条款、内容不合规等情况，都极易造成医院经济利益受损。

三、Z 医院经济运行风险防范实践

Z医院是一家集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三甲医院，始建于20世纪50年代。针对医院改革发展中遇到的新情况，Z医院严格遵守上级部门的规定，并结合自身特点，在防范经济运行风险方面进行了有效的探索和实践。

1.积极防范预算及收支风险

预算管理方面，Z医院制定了《Z医院全面预算管理办法》，成立了全面预算管理委员会，以完善的制度和管理组织体系对预算进行约束。医院将所有收支纳入预算，实现了对全部经济活动的有效管理；预算编制时遵循“两上两下”的流程，预算编制、执行、调整严格按照程序进行，并将绩效考评结果与年终绩效、职务晋升等挂钩。医院十分重视预算工作，财务部门设有预算管理专员，其他业务部门设有预算联络员，预算编制时各部门各人员通过有效沟通及时解决预算中遇到的问题。

收入管理方面，Z医院将全部收入纳入财务部门统一管理、统一核算，严格执行医疗服务价格政策和医保政策，确保各项收入合法合规和归口管理、收入管理制度健全。财务部下设价格办和医保办，价格办负责医院收费项目的解释、公示，确保收费公开合理；医保办负责医保政策的落实及有关费用的催收，避免医院经济利益受损。医院申报的各类项目，须经专家委员会充分论证、单位集体决策后方可上报，杜绝了以虚构项目或不实数据套取财政资金的行为。医院开展的临床试验项目、互联网诊疗和远程医疗服务，也严格执行相关收入管理制度。党委（院长）办公室统一负责医院与捐赠相关的组织、协调、管理工作，财务部门对符合政策规定的捐赠收入及时确认入账，确保账实相符。

支出管理方面，Z医院制定了《财务报账管理办法》《差旅费管理办法》《劳务费管理办法》等制度，明确了各类支出的范围、标准和签批流程。报销审核时，财务人员对各项支出是否合法、合规，是否有相关领导签批，是否按照合同约定的付款方式和时间点进行支付，电子发票是否存在重复报销等进行重点审核。医院按照不相容岗位分离的原则，合理设置相关管理岗位，确保不同岗位之间权责分明、相互制约、相互监督；建立了分级授权审批制度，科室负责人、财务负责人、主管院长、总会计师、院长在授权范围内分级审批，既提高了审批效率，又有效防范了风险。

2.注重规避资产风险

Z医院根据国家和上级部门对资产管理的规定，制定了《国有资产管理办法》《医学装备管理办法》《履约验收实施细则》等规章制度，建立了设备从需求论证、采购验收、入库使用到处置的全周期管理机制。

医院在资产管理上，严格按照预算开展年度采购计划，每个季度进行设备购置需求论证，坚持“无预算不得购置、有预算节约采购”的原则，充分结合存量资产的使用状况、科室发展规划审核资产配置的必要性，优先调剂院内低效闲置资产，通过需求论证、逐级审批、专家讨论、院长办公会和党委会审议等程序，严控预算支出，从设备购置的必要性、可行性和使用效益等方面评估设备购置需求，避免盲目、重复采购导致资金浪费和资产闲置。

医院采购的固定资产、相关材料均按照规定分批、分类验收；医院接受的捐赠物资和设备经验收合格后须投入临床使用；验收合格的固定资产必须入库登记并建立卡片档案，科室领用须履行相关手续；按照“统一领导、归口管理、分级负责、责任到人”的基本要求开展医院资产管理工作。

3.严格控制工程项目风险

医院设专职部门负责总体发展建设规划及立项工作，相关可行性研究报告、需求论证的工作严格按照程序执行。单体项目的建设审批严格执行先报审、后施工原则，未履行基本建设项目审批程序或未经批准的项目，一概不得开工建设。

建设项目的资金来源必须有保障，要根据批准的项目概（预）算、年度投资计划和预算、建设进度等控制项目投资规模，项目建设专款专用，不得截留、挪用和违规使用资金，不得举债建设。项目招标由医院招标采购办公室统一组织，严格按照相关招投标法规和程序开展。

严格按照合同条款要求开展在建项目的结算工作，将监理、建设单位现场负责人现场审核的实际进度作为支付项目进度款的必要条件。严格竣工结算管理，监理和建设单位现场负责人初审通过后，要将未施工及违背协议的工程款扣除，并由审计办公室委托第三方审计公司进行专项结算审计。

4.加强采购风险管理

Z 医院成立了采购领导小组和招标采购部统一领导、管理招标采购工作，并按照采购工作流程，建立了“一个办法+一个制度+多个实施细则”的采购管理制度体系，在《Z医院招标采购管理办法》和《Z医院招标采购管理内部控制制度》的框架下，制定了多个实施细则，对集中采购、零星采购、参数制定与论证、招标文件编制与审核、供应商管理、评审专家管理、质疑投诉处理等做出了明确规定，实现了对采购业务的全流程、全方位管理，确保采购活动的高效有序开展。

同时，医院加强了采购需求管理，各归口管理部门作为采购需求核定部门，负责前期调研与需求论证资料质量把关；招标采购部负责对归口管理部门所递交的资料进行再次审核；对达到国家规定限额或特殊复杂项目，组织院外专家对技术参数及招标文件进行复核论证，确保采购需求及论证资料科学、合规。

5.完善合同风险管理

Z医院制定了《Z医院合同管理办法》，明确党委（院长）办公室为归口管理部门，建立了完备的授权管理制度，合同管理与印章管理岗位、人员分离；实行合同会签制度，保证合同签订程序合法，并与财务、采购及资产管理等部门紧密配合，降低合同风险。Z医院的法务专员按照“凡签必审”的原则，科学设定了合同签订流程，在谈判磋商及文本审查等多个环节加大对主体资格及内容条款的审查；对合同补充、变更及解除等情形加大审查力度，妥善处理合同分歧，积极维护医院的合法权益。

四、经济运行风险防范措施优化策略

1.提高思想认识，建立风险防范长效机制

公立医院要全方位“扫描”业务流程，加大重点领域的风险研判和化解能力，对经济风险进行等级分类和全链条管理；要完善集体决策机制和重大决策风险评估机制，重大决策要充分发挥专家论证的作用或听取专业机构和法律顾问的建议。医院主要负责人（院长）、分管负责人（总会计师）、部门（科室）负责人是防范经济运行风险的责任主体，要建立全员参与风险防范工作机制，形成人人有责、人人尽责的工作局面，对各类风险精准管控。

2.开展信息化建设，赋能风险管理

医院要通过信息化建设增强风险识别能力和化解能力，动态监测经济运行的关键风险点及变化态势；要将风险管理模块嵌入医院经济管理一体化信息平台，通过一体化信息平台实现采购管理系统、财务核算系统、预算系统、资产管理系统与风险管理模块的融合，积极推动业财融合，建立信息化的风险预警机制，将风险控制在源头、解决在当下，充分利用信息化赋能医院风险管理，不断增强风险防范的针对性和有效性。

3.依托内部审计，为风险防范护航

医院要加强对重点领域、重点事项和关键岗位的管理，把内部控制要求贯穿决策、执行、监督全过程，全面覆盖医院医疗、教学、科研等业务工作；要重视内部审计工作，为内部审计部门配备专业审计人员，以医院经济运行风险防范为导向，坚持日常审计与专项审计相结合，由审计部门牵头负责建立问题清单和整改长效机制，充分发挥审计的作用，为经济运行风险防范工作保驾护航。

五、结语

综上，公立医院要防范经济运行中的各种风险、实现医院的提质增效和长远发展，就必须加强制度体系建设，加大对重点领域和关键环节的风险研判和化解力度，强化风险防范措施，建立风险防范长效机制，并充分发挥内部审计作用，有效防范、化解各类经济运行风险，促进医院高质量可持续发展。