血液净化技术对小儿急性肝功能衰竭病例的疗效

安　媛，王　娟，邓阳彬，楚建平

(西安市儿童医院重症医学科，陕西 西安 710002)



血液净化技术对小儿急性肝功能衰竭病例的疗效

安媛，王娟，邓阳彬，楚建平

(西安市儿童医院重症医学科，陕西 西安 710002)

[摘要]目的探讨血浆置换(PE)联合连续性血液透析滤过(CVVHDF)治疗小儿急性肝功能衰竭的临床效果和安全性。方法应用PE+CVVHDF技术对重症监护病房15例急性肝功能衰竭患儿进行治疗，比较治疗前后总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间、血氨、昏迷评分及临床症状的改善程度，同时观察治疗的不良反应，并进行治疗安全性评价。结果①经PE+CVVHDF治疗后总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间、国际标准化比率、血氨均较治疗前明显下降(t值分别为5.724、5.390、5.321、4.532、4.038、3.06、3.112，均P<0.01)；②患儿治疗后意识状态好转(昏迷评分升高)，与治疗前比较差异具用统计学意义(t=2.183，P<0.05)；黄疸、乏力、恶心、呕吐、腹胀等症状明显缓解；③转归：11例患儿肝功能恢复正常出院，2例治疗过程中死亡，2例因个人原因放弃治疗，后电话随访死亡；④15例患儿治疗过程无1例过敏、血栓等不良反应出现。结论血浆置换联合连续性血液透析滤过治疗小儿急性肝功能衰竭具有良好的效果，且无明显的不良反应，具有临床应用价值。

[关键词]血浆置换；连续性血液透析滤过；小儿急性肝功能衰竭；临床效果

急性肝功能衰竭是严重的肝病症候群，属小儿危重病症。由于病因及发病机制错综复杂，临床病情凶险，对机体损伤严重，目前又缺乏有效的救治方法，因此病死率极高，预后极差。有报道称急性肝功能衰竭的病死率可高达80%[1]，在本院重症医学科未进行血浆置换(PE)联合连续性血液透析滤过(CVVHDF)技术的过去5年按常规内科治疗急性肝功能衰竭时，共收治病人22例，死亡10例，放弃8例(随访均已死亡)，病死率基本达到81.8%。自从西安市儿童医院重症医学科开展以上技术后，对该病的治疗得到了较满意的疗效，为肝细胞再生及进一步确诊病因争取到了宝贵时间，减少病死率。现总结报告如下。

1对象与方法

1.1对象

2012年6月至2014年8月在西安市儿童医院重症医学科住院治疗15例急性肝衰竭患儿，其中男性11例，女性4例，年龄8个月～10岁。15例患儿均有不同程度的黄疸、意识障碍、消化道出血。其中有11例有发热，8例入院时已有肺部感染，6例合并有心肌损害，6例有腹水，4例有血小板减少，3例有合并有肾功能异常。

1.2方法

1.2.1诊断标准

既往无已知慢性肝病的患儿出现了肝细胞坏死，引起严重肝损害，导致多系统功能紊乱；伴或不伴肝性脑病；并具备以下临床及生化证据。具体如下：①有急性肝损害的证据，无已知的慢性肝病；②具备以下严重肝功能障碍的生化和(或)临床证据：注射维生素K1，无法纠正的凝血紊乱；有肝性脑病，注射维生素K1后，国际标准化比率(intemational normalized ratio，INR)≥1.5或凝血酶原时间(prothrombin time，PT)≥15s；或无肝性脑病，注射维生素K1后，INR≥2.0或PT≥20s[2]。所有入院病例在内科常规治疗的基础上早期行联合PE+CVVHDF治疗并观察其临床效果。

1.2.2血液净化治疗

根据患儿年龄采用常规局麻下进行颈内或股静脉穿刺，单针双腔管置管术进行血管通路建立。血浆过滤器为旭化成的膜型血浆分离器。血浆置换前根据患儿凝血功能予以肝素钠抗凝，首剂50～100IU/kg，持续为0～10IU·kg-1·h-1。血浆置换前予以地塞米松(0.3～0.5mg/kg)并在血浆置换前后给予钙剂(按1mL/kg 10%葡萄糖酸钙剂静滴，最大量单次不超过10mL)。血浆置换量为根据患儿红细胞压积(hematocrit，HCT)及体重计算血浆容量：血浆容量=(1-HCT)×体重×1 000/13，每次置换量为1.5～2倍血浆容量。置换速度按2小时置换结束计算。

采用瑞典金宝Prismaflex行连续性血液透析滤过治疗，所用的持续透析加滤过滤器为其公司所生产的M60或M100。根据在血浆置换结束时的凝血功能，持续泵入肝素钠0～10IU·kg-1·h-1，并每间隔12小时监测凝血功能一次，控制凝血功能APTT及PT在正常值的2～3倍。置换液为自制配方：生理盐水3 000mL+5%葡萄糖注射液1 000mL+5%碳酸氢钠250mL+10%氯化钾液12mL+10%葡萄糖酸钙10mL+25%硫酸镁液3.2mL。置换液速度为10～15mL·(m2)-1·min-1，透析液速度5～10mL·(m2)-1·min-1，血流速度3～5mL·(m2)-1·min-1。单次CVVHDF时间为48小时，对于第一次治疗后病情好转不明显或病情反复着，再次给予PE+CVVHDF。

1.3统计学方法

2结果

2.1病因构成

所有入选病例中，13例患儿明确病因(其中2例为蜂蛰伤、2例为毒蕈中毒、2例为EB病毒感染，3例为CMV病毒感染，1例为微小病毒B19感染，1例为肝豆状核变性，1例为瓜氨酸血症I型，1例为精氨酸酶缺陷)，2例病因不明。

2.2血生化指标

急性肝功能衰竭的患儿经PE+CVVHDF治疗后肝功能(总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶)、凝血功能(凝血酶原时间、国际标准化比率)均明显好转，差异均具有统计学意义(t值分别为5.724、5.390、5.321、4.532、4.038、3.06，均P<0.01)，见表1。血氨明显下降，差异具有统计学意义(t=3.112，P<0.01)，见表2。

表1　　PE+CVVHDF治疗前后肝功能及凝血功能的比较

Table 2　Comparison of blood ammonia before and after PE+CVVHDF treatment ±S)

2.3临床效果

治疗后黄疸、意识障碍、腹胀、乏力、恶心、呕吐症状好转最为明显，其中合并肾功能异常患儿经治疗后肾功能恢复较快。昏迷评分治疗后较治疗前明显提高，差异具有统计学意义(t=2.183，P<0.05)，见表3。

2.4转归情况

15例患者中9例治愈出院(蜂蛰伤2例、毒蕈中毒2例、EB病毒感染2例，CMV病毒感染3例)，2例明确遗传代谢病(瓜氨酸血症I型1例，精氨酸酶缺陷1例)肝功能恢复正常后继续原发病治疗，2例放弃治疗(1例为肝豆状核变性出院第10天死亡，1例为微小病毒B19感染出院第3天死亡)，2例死亡(1例为不明原因、1例为脓毒症，考虑细菌感染)。

Table 3　Comparison of Glasgow Coma Scale before and after PE+CVVHDF treatment ±S)

2.5不良反应

15例患儿无1例出现过敏、低钙惊厥等不良反应。所有的置管(除2例死亡及2例放弃患者)患儿拔管后经血管B超检查无1例有血栓形成。

3讨论

3.1急性肝功能衰竭病因

急性肝功能衰竭主要是广泛的肝细胞功能衰竭，由于肝脏具有多种复杂的生理功能，尤其是代谢和生物转化功能，在衰竭后不能将体内有害物质转化去除从而使脑等重要脏器和机体内平衡受损，而且肝脏是制造凝血因子的重要脏器，出现衰竭是会造成体内凝血功能障碍而发生大出血，危及生命。小儿急性肝功能衰竭的病因学上较成人有较大的区别，其病因复杂，发病与年龄有关，Anil(2008年)报道儿童的发病原因包括以下几类：感染、休克、免疫失调、毒素、药物、遗传代谢原因和其他不太常见的原因。由于此病对机体损害严重，临床进展迅速，常可短时间造成患儿的死亡，以至于无法明确病因，而明确病因，对整个病程及预后有着决定性的因素。在病因中仍以嗜肝病毒感染多见，这与资料显示一致[2]。

3.2急性肝衰竭临床表现

急性肝功能衰竭临床表现主要为黄疸、消化道症状、精神神经症状、脑水肿症状、出血倾向、继发感染及多系统器官功能紊乱或衰竭征象，而以上种种情况均可危及生命。尤其是不能将体内有害物质转化去除及凝血功能障碍，是导致死亡的主要原因。此次研究的15例患儿均有不同程度的黄疸、意识障碍、消化道出血以及腹胀、乏力、恶心、呕吐，其中有11例有发热，8例入院时已有肺部感染，6例合并有心肌损害，6例有腹水，4例有血小板减少，3例有合并有肾功能异常。从统计数据可见经PE+CVVHDF治疗后总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间、国际标准化比率、血氨均明显下降(均P<0.01)；因此患儿黄疸、意识障碍、腹胀、乏力、恶心、呕吐症状好转最为明显，其中合并肾功能异常患儿经治疗后肾功能恢复较快。Glasgow评分的上升(P<0.05)也反应了患儿的肝性脑病症状的改善。

3.3血浆置换联合连续性血液透析滤过治疗小儿急性肝功能衰竭的原理

血液净化技术是从单纯超滤发展而来的一种血液净化治疗方法，其发展历史已有80多年。它是将人体的血液引出体外，利用吸附、透析、滤过、亲和层析、膜分离等原理，清除血液中异常溶质和代谢产物，然后再将净化后的血液回输体内，因此血液净化不仅可以从血液中直接而迅速的清除药物或毒物，终止其对器官的毒理作用，同时还有维持及替代重要脏器功能、维持内环境稳定的作用[3]。

PE是将血液引入血浆交换装置，利用血浆分离技术，将分离的血浆弃之，并补回一定量的血浆及其他替代液。它是一种以去除大分子物质为目的的体外血液净化系统。由于它能有效的清除与血浆蛋白结合率高，大分子蛋白结合毒素，且可以清除异常凝血和纤溶物质，补充机体血浆和生物活性物质，比较符合肝功能衰竭的病理生理学特点，因此是目前急性肝衰竭治疗的方法之一。CVVHDF兼并血液透析和滤过两者的优点。血液透析的原理是利用半透膜两侧物质存在的浓度梯度，将小分子及部分中分子溶质弥散至透析液中，从而清除，它常用于清除小分子物质；血液滤过的原理是通过对流的方式将部分溶质经半透膜滤出去除，它主要是清除中分子物质。而且由于血液净化技术的不断提高及完善，它在稳定血液动力学及内环境的稳定也有卓越的成效，因此被认为是去除肝功能衰竭患儿体内毒物的另一种方法。

3.4血浆置换联合连续性血液透析滤过治疗小儿急性肝功能衰竭的疗效及安全性分析

此次15例患儿经PE+CVVHDF治疗后总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均明显下降(均P<0.01)，出血倾向得到纠正；血氨明显下降，使患儿意识障碍明显减轻，昏迷评分升高(P<0.05)。肝功能、凝血功能明显好转，血氨下降，使存活率达73.3%，较单纯内科治疗病死率有所下降。

由于血浆置换治疗中需补充大量的异体血浆，易发生过敏反应，且由于血浆的保养液中含有枸橼酸盐，易与血液中的钙离子结合而引起血钙浓度减低，出现低血钙症状，因此应警惕此种副作用的发生[4-5]。但此次报道的15例患儿在行血浆置换过程中常规予以地塞米松及钙剂治疗，均未发生副作用的表现。在治疗过程中凝血功能障碍尤为需要关注的，尤其是在调整肝素用量。由于动态监测凝血功能，未出现低血压等不良反应，仅有1例患儿出现肺出血，但此患儿入院时凝血功能障碍十分明显，在进行血液净化时我们已采用了无肝素治疗方法，但患儿仍因凝血功能障碍造成肺出血而死亡。

在进行血液净化治疗时，建立的血管通路是根据患儿年龄及病情情况选用的颈内或股内静脉血管通路。在加强对血管通路的每日评估及护理后，并且在病情好转后及早拔出深静脉置管，使得置管后经血管B超检查均未见有血栓形成等不良反应。

综上所述，急性肝功能衰竭病死率高，及早的确定病因可改变病程的过程，且肝脏功能的痊愈需自我恢复的能力。血浆置换联合连续性血液透析滤过能有效的改善临床症状和肝功能、并降低血氨等代谢毒物，是一种治疗急性肝功能衰竭迅速、确切有效的方式，它能为患儿争取治疗及确定病因的时间，降低病死率的发生，具有临床应用价值。但由于本次资料中的样本数偏少，仍需更多或多中心研究的临床资料进一步证实，为急性肝衰竭患儿带来希望。

[参考文献]

[1]Jalan R,Stadlbauer V,Sen S,etal.Role of predisposition, injury, response and organ failure in the prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure: a prospective cohort study[J].Crit Care,2012,16(6):R227.

[2]王荃,钱素云.小儿急性肝功能衰竭的特征与评估[J].中国小儿急救医学,2012,19(6):560-563.

[3]刘华,易著文.中国儿童血液净化的现状[J].临床儿科杂志,2013,31(3):291-294.

[4]Nakae H,Igarashi T,Tajimi K.Selective plasma exchange with dialysis in patients with acute liver failure[J].Ther Apher Dial,2012,16(5):467-471.

[5]林志鹏,苏智军,林琪,等.血浆置换治疗肝功能衰竭90例临床疗效及不良反应分析[J].中国实用内科杂志,2013,33(1):55-57.

[专业责任编辑：黄燕萍]

[收稿日期]2014-12-23

[作者简介]安媛(1978-)，女，回族，主治医师，主要从事儿科重症监护工作。

[通讯作者]王娟，副主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.032

[中图分类号]R720.597

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0512-04

Therapeutic effect of plasma exchange combining continuous hemodiafiltration therapy on children with acute liver failure

AN Yuan, WANG Juan, DENG Yang-bin, CHU Jian-ping

(Department of Pediatric Intensive Medicine, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710002, China)

[Abstract]Objective To discuss the clinical effects and safety of plasma exchange (PE) and continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) treatment for children with acute liver failure. Methods PE+CVVHDF technology was applied for 15 cases of acute liver failure in PICU. Total bilirubin (TBIL), direct bilirubin (DBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), prothrombin time (PT), blood ammonia, coma evaluation and clinical manifestations before and after treatment were compared. Meanwhile, adverse reactions of the treatment were observed and safety was evaluated. Results After treatment, significant decrements were observed in TBIL, DBIL, ALT, AST, PT, international normalized ratio and blood ammonia (t value was 5.724, 5.390, 5.321, 4.532, 4.038, 3.06 and 3.112，respectively, all P<0.01). The conscious condition of patients became better after the treatment (Glasgow Coma Scale increasing), and the difference was statistically significant (t =2.183,P<0.05). Jaundice, fatigue, nausea, vomiting and abdominal distention improved significantly. After the PE+CVVHDF treatment, 11 children recovered and discharged, 2 died during the treatment, and the other 2 gave up treatment for personal reasons and then died. No hypersensitivity or thrombus occurred in these 15 cases. Conclusion PE combining CVVHDF treatment for infantile acute liver failure is good, and no remarkable adverse reaction occurs. It is of clinical application value.

[Key words]plasma exchange (PE); continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF); children with acute liver failure; clinical effect