儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征46例临床分析

张永宁，刘平定

(陕西省渭南市妇幼保健医院，陕西 渭南714000)



儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征46例临床分析

张永宁，刘平定

(陕西省渭南市妇幼保健医院，陕西 渭南714000)

[摘要]目的回顾性探讨糖皮质激素对葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)的临床表现、治疗结果的影响。方法采用随机分组，将46例患儿分为观察组(24例)和对照组(22例)，两组均早期足量应用对金黄色葡萄球菌有效的抗生素5～7天。其中观察组在使用足量抗生素的同时合用地塞米松。结果46例患儿经抗生素或抗生素联合糖皮质激素治疗均痊愈，两组疗效相比无统计学差异(Zc=1.134，P>0.05)，病情痊愈时间无统计学差异(t=0.81，P>0.05)；而体温恢复时间、红斑颜色变淡时间、触痛消退时间等两组比较，差异均有统计学意义(t值分别为10.17、11.98、7.15，均P<0.01)。结论合用激素并不能缩短病程，但可以有效减轻炎症，促进创面愈合，达到单用抗生素不能取得的良好疗效。因此SSSS患儿联合使用糖皮质激素是安全有效的。

[关键词]抗生素；糖皮质激素；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；儿童

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)由凝固酶阳性噬菌体II组71型金黄色葡萄球菌所产生的表皮剥脱毒素所致[1]。曾称为新生儿剥脱性皮炎(dermatitis exfoliativa neonatorum)或葡萄球菌型中毒性表皮坏死松解症(Staphylococcal toxicepidermal necrolysis,STEN)[2]。以全身泛发性红斑、松弛性大疱、大片表皮剥脱及皮肤触痛为其特征的一种严重、急性皮肤病，不及时治疗将会引起败血症、肺炎等并发症，死亡率约为3%～4%。目前国内对于在治疗中使用糖皮质激素的意见不一，有人认为可缓解临床表现，有人认为使用糖皮质激素会加重病情[3]。为了探讨在SSSS时使用糖皮质激素对患儿病情有无影响及影响的大小，现回顾性分析46例SSSS患儿的临床资料，进一步探讨糖皮质激素对SSSS的临床表现、治疗结果的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择渭南市妇幼保健院2005年1月至2015年8月收治的46例葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患儿46例，其中男30例，女16例，最小年龄11月，最大年龄6岁，平均年龄39月，其中11个月～1岁者1例(4%)，～2岁10例(21.7%)，～3岁12例(26%)，～6岁23例(50%)。

入选标准：①发病前大部分都有感染病史，如脓疱疮，上呼吸道感染，咽、鼻、耳等处化脓性感染；②年龄11个月～6岁(此病好发年龄)；③有典型的皮肤病变：口、眼周、躯干出现迅速扩散的弥漫性红斑，有触痛，在红斑基础上出现大疱或大片表皮剥脱，尼氏(Nikolsky)征阳性；④在入选前征求患儿家属同意并属签署研究知情同意书。

排除标准：①入院前使用过抗生素、激素、免疫调节剂等特殊药物；②出现药物性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等皮肤损害；③患有原发性免疫缺陷病或严重的其他器质性疾病者。

1.2病例分组

把入选的46例SSSS患儿随机分为两组，两组患儿出生时情况均无异常，生后发育情况同正常同龄儿，男30例、女16例。观察组24例，对照组22例，两组患儿性别、年龄、病情严重程度等无统计学差异(P>0.05)，均具有可比性。

1.3方法

两组(观察组和对照组)患儿均给予早期足量应对金黄色葡萄球菌有效的抗生素5～7d，在此基础上，观察组在使用足量抗生素的同时合用地塞米松(相当于静脉点滴治疗用泼尼松1～2mg·kg-1·d-1)，静脉注射，每日1次，根据病情使用2～3d。

1.4观察指标

对所有患儿在治疗后的第3d、第6d、第9d进行疗效观察，包括：①体温恢复正常时间；②红斑颜色变淡时间；③触痛消退时间；④Nikolsky征阴转时间；⑤病情痊愈时间。

1.5疗效判定标准

①痊愈：临床症状和体征完全消失；②显效：临床症状和体征明显改善；③有效：临床症状和体征有所改善；④无效：临床症状和体征无明显改善。总有效率为痊愈、显效与有效率之和。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组疗效比较

全部病例经过上述的治疗，多数患儿都在9～14d内治愈出院，无死亡病例发生，所有患儿出院后随访，皮肤均未见疤痕，两组比较差异无统计学意义(Zc=1.134，P>0.05)，见表1。

表1两组治疗效果比较[n(%)]

Table 1 Comparison of therapeutic effects between two groups[n(%)]

2.2两组临床症状消失时间及住院时间比较

46例患儿经抗生素或抗生素联合糖皮质激素治疗均痊愈，对照组与试验组疗效比较除病情痊愈时间外均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2　　两组患儿临床症状及疗效改善时间比较±S)

3讨论

3.1金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的发病机制

1880年, 该病由Baron Gottfried Ritter von Rittershain首次描述, 故又称为新生儿剥脱性皮炎或Ritter病，是一种迅速扩大的皮肤剥脱性疾病，皮肤严重受损, 以全身性表皮脱落、疼痛为突出表现[4],由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌产生表皮松解素(ET)引起，ET作用于表皮层的桥粒芯蛋白-1(desmoglein-1)，造成角质形成细胞间桥破坏，表皮连接断裂，表皮剥脱，形成烫伤样外观，在引起皮肤触痛难忍的同时，剥脱的表皮为金葡菌的入侵提供了条件，并由于表皮屏障的缺失，体液、电解质丢失，为更多病原菌接种提供便利[5]。

ET这种可溶性毒素的编码基因为eta和etb，血清分型为ETA和ETB，即A型和B型。儿童型SSSS中89%由A型引起，4%由B型引起，其他病例是由两者共同作用引起的。表皮松解素为外毒素，是一种耐热的蛋白质，不能产生抗体由肾脏排出，婴幼儿肾脏功能不完善，可能对该毒素排泄缓慢，致使血清中含量升高引起皮肤损害及剥脱，因此本病多发于婴幼儿[6]。

3.2金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的发病特点

从发病情况看，男女性别比例男性略高于女性，农村患者略多于城市患者，可能与农村卫生条件相对较差感染机会多有关，感染及外伤为诱因发病的比例接近50%，发病季节以7～9月份为主，也接近60%，说明在炎热潮湿季节感染机会增加导致本病多发。

本研究所入选的患儿男30例、女16例；农村32例，城市14例；好发年龄段为2～5岁，无新生儿及11个月以内的婴儿，这可能与现代围生医学发展，婴幼儿卫生状况改善感染减少有关。发病主要集中于7、8、9月。

大部分存在诱发因素：4例有头部毛囊感染史，5例有虫咬性皮炎，10例鼻唇部脓疱疮，3例皮肤破损，1例有腹泻，1例曾有支原体肺炎，18例有咽痛、流涕等上感症状，1例化脓性扁桃体炎，3例无明诱因。

46例皮疹均初发于颜面，特别是口周、眼周，发病1～2d起伴口周放射状皲裂，皮疹依次向颈、腋窝、腹股沟蔓延，迅速波及全身，呈猩红热样发疹，皮肤触痛明显。13例在红斑上出现浅表水疱，疱液澄清或微黄，主要分布在额、面、颈、胸背，疱破露出红色湿润剥蚀面，Nikolsky征阳性持续3～5d，无大疱，红斑持续5～7d消退。所有病例红斑消退后有大量脱屑。3例有手套袜套样脱屑。

3.3金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的治疗

关于治疗方面，早期、及时、合理采用足量敏感的抗生素是治疗成功的关键，因为足量敏感的抗生素治疗可清除体内金葡菌感染灶，控制感染，减少细菌产生外毒素，防止脓毒症的发生，终止ET的产生。近年国内研究表明金葡菌及耐甲氧西林金葡菌对抗生素耐药检测显示甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、苄唑西林、头孢类抗生素、利福平、夫西地酸和莫匹罗星耐药率均在10%以下，未发现万古霉素耐药株[7]。可对没有药敏试验条件的地区进行临床用药指导，但需要注意由于万古霉素的副作用，并且为避免诱导耐万古霉素的金葡菌产生，应该尽量保护本药。

本资料中93%患儿有明确的呼吸道感染和皮肤黏膜的化脓性感染，所以治疗方面早期诊断并应用敏感足量的抗生素是治疗本病的关键，其中21例采用头孢曲松钠20～50mg·kg-1·d-1静脉滴注每日2次；15例采用头孢唑啉钠80～100mg·kg-1·d-1静脉滴注每日2次；10例采用头孢拉定50～100mg·kg-1·d-1，静脉滴注每日4次。治疗效果均可靠。

由于大部分患儿发病年龄在6岁以下，考虑与该阶段小儿免疫系统发育不完善、体液免疫功能较低下有关。丙种球蛋白是治疗本病的另一有效手段，其作用机制可能包括中和IgG、IgM，有刺激吞噬细胞作用及中和毒素的作用，抑止由内毒素或超抗原活化的血细胞释放促炎症反应因子等。可用丙种球蛋白400mg·kg-1·d-1静脉滴注，疗程1～3d，或少量多次输新鲜血液或血浆。应用过程中应严格掌握剂量，病情得到有效控制后，及时减量停药。

治疗过程应注意消毒隔离，患儿及陪护者的衣物床品每日换洗煮沸消毒，加强营养，注意补充液体，有水和电解质平衡失调者及时纠正。同时进行支持疗法，注意维持水和电解质平衡，尤其是口周皮损影响患儿进食时期[8]。

关于激素应用，国内有学者认为激素可以有效中和ET，减少ET的致病作用，且激素有较强的抗炎作用，可缩短病程，推荐短期应用。但也有认为SSSS病人除特殊情况，一般不用皮质类固醇激素全身治疗，皮质类固醇激素的使用可能使病情更为复杂[9]。

从治疗结果看，观察组触痛消退时间、Nikolsky征阴转时间较对照组有一定缩短，而且观察组疗效明显优于单用抗生素的对照组，各种临床指标改善时间有明显统计学差异，但病情痊愈时间两组相比无统计学差异。

通过对观察组22例患儿抗生素联合激素治疗的临床效果观察，尚未发现明显的激素不良反应，同时发现合用激素虽然能缩短发热时间、触痛时间、Nikolsky征阴转时间等临床表现，较快地控制了症状，但不能缩短病程和减少住院时间。故我们认为SSSS治疗的关键在于早期明确诊断，采用足量、敏感的抗生素。而激素治疗属于非常规治疗手段，在中毒症状较重时，它可以有效减轻炎症，改善临床症状，达到单用抗生素不能取得的良好疗效，因此SSSS患儿联合使用糖皮质激素是安全有效的。无敏感抗生素的情况下不应单独使用糖皮质激素，在病情控制后还应迅速减量或停用。

[参考文献]

[1]张学军.皮肤性病学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:70.

[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社, 2010:443-444.

[3]杨小英,张艳红,关坤,等.儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征临床及药敏研究[J].中国药物与临床,2015, 15 (8):1159-1161.

[4]Hörner A, Hörner R, Salla A,etal.Staphylococcal scalded skin syndrome in a premature newborn caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: case report[J].Sao Paulo Med J,2015,[Epub ahead of print].

[5]Braunstein I, Wanat K A, Abuabara K,etal.Antibiotic sensitivity and resistance patterns in pediatric staphylococcal scalded skin syndrome[J].Pediatr Dermatol,2014,31(3):305-308.

[6]曾静好,赖永艺,丁永星.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征68 例临床分析[J].中国实用医药.2014,9(33):124-126.

[7]马琳,刘盈.皮肤金黄色葡萄球菌感染的抗菌药物选择[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(3):225-227.

[8]Farroha A, Frew Q, Jabir S.etal. Staphylococcal Scalden Skin Syndrome due to burn wound infection[J].Ann Burns Fire Disasters,2012,25(3):140-142.

[9]Kato T, Fujimoto N, Nakanishi G,etal.Adult staphylococcal scalded skin syndrome successfully treated with plasma exchange[J].Acta Derm Venereol,2015, 95(5):612-613.

[专业责任编辑：黄燕萍]

[收稿日期]2016-01-11

[作者简介]张永宁(1979-)，男，主治医师，主要从事儿童皮肤性疾病的诊治。

[通讯作者]刘平定，副主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.033

[中图分类号]R729

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0515-03

Clinical analysis of 46 cases of Staphylococcal scalded skin syndrome

ZHANG Yong-ning，LIU Ping-ding

(Weinan Maternal and Health Hospital, Shaanxi Weinan 714000, China)

[Abstract]Objective To retrospectively explore the effect of glucocorticoids on clinical manifestations and therapeutic effect on staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Methods Forty-six cases were randomly divided into observation group (24 cases) and control group (22 cases), and enough-dosage antibiotics effective against Staphylococcus aureus was given to two groups at early stage for 5 to 7 days. The observation group was provided with dexamethasone based on enough antibiotics at the same time. Results All of 46 cases were cured after administration of antibiotics or antibiotics combining glucocorticoid, and the therapeutic effect was not significant different (Zc=1.134, P>0.05). The difference in cure time was not statistically significant (t=0.81, P>0.05). But two groups were significantly different in temperature recovery time, time for fading of erythema and disappearance time of tenderness (t value was 10.17, 11.98 and 7.15, respectively, all P<0.01). Conclusion Combining glucocorticoids administration does not shorten the course of disease, but can effectively reduce inflammation, promote wound healing, and achieve good curative effect that antibiotics alone cannot obtain. So combined use of corticosteroids for children with SSSS is safe and effective.

[Key words]antibiotics; glucocorticoids; Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS); children