数字减影血管造影引导下幽门球囊扩张术治疗术后胃瘫优于内科保守治疗

郭玮平， 陈文华， 王 祁

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）也被称作功能性胃排空障碍或胃无力症，指的是食管癌和贲门癌根治术后，因非机械性继发性梗阻引发的胃动力紊乱，是术后发生率很低的一类早期并发症［1］，发生率为0.47%～28%［2］。首发症状以术侧胸闷为主，可见恶心、呕吐等消化道表现，每天胃肠减压引流量达600～800 mL［3］。 目前PGS 传统治疗方法为禁食、胃肠减压、胃动力药、营养支持和心理治疗。 虽然通过保守治疗大部分患者可以痊愈， 但传统治疗方法的时间往往较长，文献报道为3 d 至3 个月，平均25 d［4］，并且少部分患者还需二次手术治疗。 因此，为了缩短治愈时间、减少并发症以及减轻患者痛苦和经济负担，我们回顾性分析了两组患者的临床疗效和ALOS。 据我们所知，此次研究首次将数字减影血管造影（DSA）引导下幽门球囊扩张术与内科保守治疗在治疗PGS 上进行了对照研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象

此次回顾性研究的数据来自2012 年1 月至2021 年2 月，在苏州大学附属第三医院介入放射科行幽门球囊扩张术与内科保守治疗的PGS 患者。我们将两种治疗方式的可能结果、 相关并发症以及治疗费用等告知患者。 最终的治疗方式在充分尊重患者意愿的基础上， 由患者和他们的主治医生共同决定。

患者纳入标准［5-9］：①进流质后出现恶心、呕吐、中上腹饱胀等症状，插入胃管后可见大量气体和液体流出；②不存在膈肌裂孔卡压、胃扭转等机械性梗阻因素，不存在由甲状腺功能减退、糖尿病（DM）等导致胃瘫的基础疾病，未进行过对平滑肌收缩具有影响的药物干预； ③每天胃肠减压引流量在600～800 mL 或以上， 持续时间达6～10 d 甚至更久；④X 线检查可见松弛而扩张的胸腔胃，内有宽大液平面；⑤钡餐检查表现为钡剂通过幽门缓慢或基本不排空，24 h 后钡剂仍不能通过幽门或通过量较少。 每例患者于干预前签署知情同意书，在2022 年2 月或死亡时结束随访。 本次试验得到本院伦理审查委员会准许。

1.2 方法

1.2.1 DSA 引导下幽门球囊扩张术与内科保守治疗

DSA 引导下幽门球囊扩张术：DSA 引导下经口腔置入导丝，导丝通过食道进入胃，再通过幽门进入十二指肠后，经导丝引入直径18 mm 球囊（智业，常州，中国），将球囊置于幽门管内，缓慢注入碘海醇充盈球囊，直至幽门狭窄段即球囊“细腰”完全消失，维持3 min 后抽出碘海醇，休息1 min 后再次充盈球囊，继续维持3 min 后治疗结束。注入碘海醇切记要缓慢，期间随时询问患者感受，一旦出现疼痛等不适症状，即刻停止进一步注射。 最后让患者口服20 mL 造影剂， 透视下观察幽门通畅情况见图1。 术中置入胃管和鼻肠管各1 根。

图1 PGS 患者DSA 引导下行幽门球囊扩张术影像表现

内科保守治疗［10-14］：①禁食、胃肠减压：经鼻插入胃肠减压管，3%高渗盐水洗胃；②药物干预：静滴红霉素（ERY），管饲多潘立酮、莫沙必利等；③营养支持治疗：通过小肠营养管行肠内营养（EN）支持，以维持水、电解质及酸碱平衡；④防治并发症：白天适量走动，增加胃肠蠕动，减少胃液反流，预防吸入性肺炎的发生；⑤心理干预：有效疏导患者的消极心理，使患者对医疗护理工作做到主动积极配合。

1.2.2 疗效评估标准

①待患者已进食，呕吐、腹胀等消化道表现与先前相比大幅改善；②每天胃肠减压引流量慢慢减至400 mL 以下； ③钡餐检查可见规律的胃肠道蠕动，钡剂能够快速顺利地通过幽门进入肠腔；④随访1～5 年，患者仍然能正常进食，无反食和呕吐宿食，X 线及胃镜检查无胃扩张和胃潴留现象。

1.3 统计学方法

采用软件SPSS 23.0 展开分析。 计量、计数数值的描述形式各为n（%）、±s，同时分别经由t 检验、χ2检验开展对比。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

根据纳入标准最终共纳入患者41 例。 DSA引导下幽门球囊扩张术（试验组）21 例，年龄38～81 岁。内科保守治疗（对照组）20 例，年龄40～83 岁。在年龄、性别、NRS2002 评分、肿瘤类别与前白蛋白方面，对比两组皆未见明显差异，见表1。

表1 两组患者的基线资料

2.2 安全性评估

试验组患者未出现肠破裂、 肠穿孔等术中并发症。对照组中2 例患者在治疗后的第10 天和第16 天，发生吸入性肺炎，经积极抗感染治疗后病情得到控制，并最终痊愈。 在干预期间，两组皆没有发生重度并发症如出血、感染与吻合口瘘等和（或）治疗相关的死亡。

2.3 疗效评价和ALOS

对照组20 例患者确诊胃瘫后开始行内科保守治疗，在20～48 d 内逐渐恢复胃肠蠕动，腹胀、呕吐症状也随之好转， 胃肠减压引流量也逐渐＜400mL／d，其ALOS 为（34.5±14.2） d。试验组在确诊胃瘫后2 d内全部行幽门球囊扩张术，其中20 例患者腹胀、呕吐症状明显好转，当天恢复正常进食，拔除胃管及鼻肠管。 另外1 例患者进食后仍有呕吐，第2 天为该患者再次行幽门球囊扩张术后，当天也恢复正常进食并拔除胃管及鼻肠管。试验组21 例胃瘫患者在治疗后的1 周内全部出院，其ALOS 为（10.2±1.3） d，明显短于对照组（P＜0.001）。

所有患者出院前行上消化道钡餐检查，证实胃肠蠕动规律并可见钡剂快速顺利地通过幽门进入肠道。 但对照组中有2 例患者在出院后第1 个月和第3 个月再次出现胃瘫，经幽门球囊扩张术治疗后也好转出院。 最终所有患者在1～5 年的随访期间均能够正常进食并未见明显复发。

3 讨论

据我们所知，本研究首次比较了DSA 引导下幽门球囊扩张术与内科保守治疗治疗PGS 的临床疗效。 结果显示与内科保守治疗相比，透视下幽门球囊扩张术能够快速地恢复幽门功能，从而大大地缩短ALOS。

PGS 虽然是食管癌、 贲门癌术后少见的并发症，但一旦出现，不但会引起急性胃扩张，而且会影响吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘘、出血以及感染，严重影响患者恢复，明显增加住院天数。 目前PGS 的发病机制尚不完全清楚，可能与交感神经激活、迷走神经损伤、胃位置改变、手术创伤、应激反应等多种因素相关［15-16］。

虽然PGS 通常是功能性病变，但若未妥善处理会对患者心肺功能产生极大影响，引发低蛋白血症与电解质失衡，导致呼吸循环生理变化，迁延不愈，甚至导致死亡。 先前在治疗PGS 方面，通常采取以内科保守治疗为主的非手术疗法［17］。 虽然经积极的内科保守治疗后， 绝大多数患者可以恢复正常进食，但恢复周期往往较长，少数患者甚至还需二次手术治疗［8］。本研究中，对照组20 例患者在20～48 d内才逐渐恢复胃肠蠕动，ALOS 高达（34.5±14.2） d。而试验组中的患者经DSA 引导下幽门球囊扩张术治疗后的2 d 内，均恢复正常进食，并且1 周内全部出院。 ALOS 仅仅只有（10.2±1.3） d，明显短于对照组（P＜0.001）。相较于内科保守治疗的缓慢恢复，DSA引导下幽门球囊扩张术能够取得立竿见影的效果，明显缩短ALOS， 从而大大减轻患者的痛苦及心理负担，同时也减少了患者的住院费用。

对照组中2 例患者在治疗过程中发生了吸入性肺炎，虽然经积极抗感染治疗后得到痊愈，但无形中再次增加了患者的住院天数和住院费用。 我们认为由于对照组治疗周期相对较长，因此吸入性肺炎等并发症的发生率也会随着住院天数的增加而增加。 相反试验组全部患者2 d 内幽门功能就能恢复，并发症的发生率自然也大大降低。

DSA 引导下幽门球囊扩张术治疗PGS 的机制目前尚不明确，但我们知道手术、创伤或迷走神经损伤可能会破坏胃的完整性，导致消化系统内环境受到干扰后形成一种暂时性的自我保护，最终导致胃蠕动减慢甚至消失。 因此我们推测球囊扩张幽门时，不断对胃壁进行机械性的刺激，从而唤醒了胃本来的生理蠕动功能。

此项研究有待改善之处：①和大多数回顾性分析相同，其在设计方面同样为非随机化；②本项试验属于单中心研究，由患者群体与医生经验所致的偏倚可能存在；③此前未有相关文章对两种治疗方式治疗PGS 进行过报道，因此我们无法将本研究中的结果与其他文章进行对照。

此次的研究结果显示相较于传统的内科保守治疗，DSA 引导下幽门球囊扩张术是治疗PGS 一种简单安全、经济有效的治疗方式，在临床上值得推广应用。